1、,头痛,南京中医药大学 何晓瑾,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护,一、概念,是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证 是一种常见的自觉症状，头痛是以症状命名，头痛既可单独出现，亦可并见于多种急慢性疾病中,二、沿革,内经中有“首风”“脑风”之名。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因 伤寒论论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证 东垣十书中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛 丹溪心法中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并引经药的使用 证治准绳有头痛、头风之分 医林改错补充瘀血头痛,三、讨论范围,头痛一症范围甚广，涉及内、外、神经、精神、 五官等各科疾病 颅外疾患：如三叉神
2、经痛、枕神经痛、眼源性头痛、耳源性头痛（中耳炎）、鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）、齿源性头痛等 颅内病变：血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）、颅内占位性病变、颅脑损伤等 其他：全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、以及脑震荡后遣症、神经官能症等,一、病因,外感 以风为主，多夹它邪致病,风,寒,湿,热,风寒阻遏,风湿上蒙,风热侵扰,清空失司,头 痛,一、病因,外感 以风为主，多夹它邪致病 内伤 多与情志、体质，饮食和生活起居等有关,情志失调 久病体虚 饮食不节 摄生不当,一、病因,外感 以风为主，多夹它邪致病 内伤 多与情志、体质，饮食和生活起居等有关 外伤 外伤跌仆，脑髓受到严重震伤
3、，络脉瘀阻，亦每易导致头痛,二、病机,外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞,外感六淫,因于风寒者 阻遏经脉，清窍失宣,因于风热者 邪壅络脉，清空失旷,因于风湿者 上蒙清阴，经脉阻滞,络脉气血不畅 发为头痛,二、病机,外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾,肝失疏泄,气郁化火,上蒙清阳,痰浊内生,脾失健运,肝阳上亢,肝阴不足,上扰清窍,清窍失荣,气血亏虚,中气不足,清窍失荣,髓海空虚,肾精亏虚,肝阳上亢,水不涵木,内伤头痛,二、病机,外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通,久痛入络，络脉不通，瘀血停滞,跌仆损伤，脑髓受震，气血运行
4、失畅,瘀阻于络 引起头痛,二、病机,外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通 外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多,二、病机,外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通 外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多 外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多,跌仆损伤初期，瘀阻于络（实）久则留瘀不去，新血不生，血虚络阻（虚实夹杂）,头痛病因病机示意图,外感,内伤,外伤,邪袭三阳，上扰清空,摄生不当,久病体虚,饮食不节,情志失调,瘀阻络道，清窍不利,精气耗伤 髓海不充,气血亏虚 清宫失养,脾虚失运
5、湿痰上蒙,肝郁化火 肝阳上扰,实,虚,实,实,头 痛,一、诊断要点,以头部疼痛为主要临床表现 头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可分为突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已 外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史,二、病证鉴别,头痛与眩晕的鉴别,头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别，但头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主 从虚实概念而言，外感头痛属实，内伤头
6、痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主,二、病证鉴别,头痛与眩晕的鉴别 头痛与真头痛的鉴别,真头痛 头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等， 起病突然，脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常 临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血,三、相关检查,应常规作血压、血常规等项检查，必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、或核磁共振等项检查以明确头痛的病因 如疑为眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔疾病所导致者，可作五官科相应检查,一、辨证要点,辨外感、内伤,外感头痛起病急，病程短，或伴表症 内伤头痛，病程较长，头痛反复发作，时轻
7、时重,一、辨证要点,辨外感、内伤 辨虚实,一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次 新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实 久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证,一、辨证要点,辨外感、内伤 辨虚实 辨经络脏腑,前额及眉棱痛，为邪犯阳明经 巅顶痛，连及眼目，为邪犯厥阴经 后枕痛，下连及项，为邪犯太阳经 两颞痛，连及耳部，为邪犯少阳经,二、治疗原则,外感头痛，治宜疏散祛邪为主；内伤头痛，治当滋阴养血为要 至于痰、瘀实证，则宜化痰通瘀；肝肾阴虚导致阳亢者，当滋阴潜阳；若肝阳夹痰，血虚肝旺等夹杂证候，宜根据病情参合治之,三、证治分类,（一）外感头痛(1)
8、 -风寒头痛,症状,主症 头痛或有拘急收紧感，痛连项背 兼症 恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕 苔脉 苔薄白，脉浮或浮紧,症状 证机概要,风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉,（一）外感头痛(1) -风寒头痛,症状 证机概要 治法,疏风散寒止痛,（一）外感头痛(1) -风寒头痛,症状 证机概要 治法 方药,川芎茶调散加减 本方能祛风散寒 主治外感风寒上犯清空而致的头痛,（一）外感头痛(1) -风寒头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药,川芎 善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药； 白芷 芳香通窍，散风止痛； 藁本、羌活、细辛、荆芥、防风 疏风解表，散寒止痛； 薄荷
9、、菊花、蔓荆子 质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛,（一）外感头痛(1) -风寒头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减,寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本 头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿,（一）外感头痛(1) -风寒头痛,（一）外感头痛(2) -风热头痛,症状,主症 头痛如灼，甚则如裂 兼症 发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄 苔脉 舌红苔黄、脉浮数,症状 证机概要,风热外袭，上扰清空，窍络失和,（一）外感头痛(2) -风热头痛,症状 证机概要 治法,疏风清热,（一）外感头痛(2) -风热头痛,
10、症状 证机概要 治法 方药,芎芷石膏汤加减 本方功能散风邪，清里热 主治风热上犯所致头痛,（一）外感头痛(2) -风热头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药,菊花、薄荷、蔓荆子 辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛； 白芷、羌活 散风通窍而止头痛； 生石膏 清热和络,（一）外感头痛(2) -风热头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减,热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火 如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热,（一）外感头痛(2) -风热头痛,（一
11、）外感头痛(3) -风湿头痛,症状,主症 头痛如裹 兼症 肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄 苔脉 苔白腻，脉濡,症状 证机概要,风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦,（一）外感头痛(3) -风湿头痛,症状 证机概要 治法,祛风胜湿通窍,（一）外感头痛(3) -风湿头痛,症状 证机概要 治法 方药,羌活胜湿汤加减 本方功用祛风胜湿 用于风湿困遏所致之头痛,（一）外感头痛(3) -风湿头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药,羌活、独活、藁本 长于祛风除湿散寒而止头痛 川芎 辛温通窍，活血止痛 白芷、防风、细辛、蔓荆子 均擅祛风胜湿，通窍止通,（一）外感头痛(3) -风湿头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用
12、药 加减,恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕 胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀,（一）外感头痛(3) -风湿头痛,（二）内伤头痛 (1) -肝阳头痛,症状,主症 头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶 兼症 心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦 苔脉 苔薄干或黄、舌质红，脉弦有力,症状 证机概要,肝失条达，气郁化火，阳亢风动,（二）内伤头痛(1) -肝阳头痛,症状 证机概要 治法,平肝潜阳,（二）内伤头痛(1) -肝阳头痛,症状 证机概要 治法 方药,天麻钩藤饮加减 本方功能平肝熄风潜阳 主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症,（
13、二）内伤头痛(1) -肝阳头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药,天麻、石决明、钩藤 平肝潜阳熄风； 珍珠母、龙骨、牡蛎 平肝潜阳，镇心安神； 山栀、黄芩、丹皮、菊花 苦寒清泄肝热； 桑寄生、杜仲、牛膝 补益肝肾，引血下行； 益母草、白芍 活血调血，养阴柔肝,（二）内伤头痛(1) -肝阳头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减,若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄,脉弦数，酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸 素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、
14、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药,（二）内伤头痛(1) -肝阳头痛,（二）内伤头痛 (2) -血虚头痛,症状,主症 头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚 兼症 神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄 苔脉 舌淡苔薄白，脉细弱无力,症状 证机概要,气血不足，营血亏虚，头窍失荣,（二）内伤头痛(2) -血虚头痛,症状 证机概要 治法,滋阴养血,（二）内伤头痛(2) -血虚头痛,症状 证机概要 治法 方药,加味四物汤加减 本方功能养血祛风，清肝明目 用于治疗营血内亏，肝风上扰的头痛、头晕等病证,（二）内伤头痛(2) -血虚头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药,当归、生地、白芍、首乌 养血
15、滋阴 人参、白术、茯苓、黄芪 健脾益气生血 川芎、菊花、蔓荆子 清利头目，平肝止痛 五味子、远志、枣仁 养心安神,（二）内伤头痛(2) -血虚头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减,如血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏子仁、桂元肉、远志等养心安神 若体倦无力，少气懒言，气虚明显者，可加党参、黄芪、白术等益气生血,（二）内伤头痛(2) -血虚头痛,（二）内伤头痛 (3) -痰浊头痛,症状,主症 头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首 兼症 时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆 苔脉 舌苔白腻，脉滑或弦滑,症状 证机概要,脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍,（二）内伤头痛(3) -痰浊头痛,症
16、状 证机概要 治法,化湿祛痰,（二）内伤头痛(3) -痰浊头痛,症状 证机概要 治法 方药,半夏白术天麻汤加减 本方功能健脾祛湿，化痰熄风 主治风痰所致的头痛、眩晕等病证,（二）内伤头痛(3) -痰浊头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药,半夏、陈皮、枳壳、厚朴 健脾化痰，燥湿理气 白术、茯苓 健脾化湿 天麻、白蒺藜、蔓荆子 平肝熄风止痛,（二）内伤头痛(3) -痰浊头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减,如痰湿蕴久化热，痰热上薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰 若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆,（二）内伤头痛
17、(3) -痰浊头痛,（二）内伤头痛 (4) -肾精亏虚,症状,主症 头痛且空，眩晕 兼症 耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下 苔脉 舌红少苔，脉细无力,症状 证机概要,肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣,（二）内伤头痛(4) -肾精亏虚,症状 证机概要 治法,养阴补肾，填精生髓,（二）内伤头痛(4) -肾精亏虚,症状 证机概要 治法 方药,大补元煎加减 本方功能滋补肾阴 可用于肾精亏虚，肾阴不足诸症,（二）内伤头痛(4) -肾精亏虚,症状 证机概要 治法 方药 常用药,熟地、枸杞、女贞子 滋肾填精 杜仲、川断、龟板 补益肝肾 山萸肉 养肝涩精 山药、人参、当归、白芍 补益气血,（二）内伤头痛(4)
18、-肾精亏虚,症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减,若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸 若头痛畏寒，面色恍白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减,（二）内伤头痛(4) -肾精亏虚,（二）内伤头痛 (5) -瘀血头痛,症状,主症 头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺 兼症 或有头部外伤史 苔脉 舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩,症状 证机概要,跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛,（二）内伤头痛(5) -瘀血头痛,症状 证机概要 治法,活血化瘀通络,（二）内伤头
19、痛(5) -血瘀头痛,症状 证机概要 治法 方药,通窍活血汤加减 本方重在活血通窍 适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛,（二）内伤头痛(5) -血瘀头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药,川芎、赤芍、桃仁、益母草 活血化瘀止痛 当归 活血养血 白芷、细辛、郁金 理气通窍、温经止痛 全蝎、蜈蚣、僵蚕 善入经络，镇痉祛风，搜剔止痛,（二）内伤头痛(5) -血瘀头痛,症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减,疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品 若因受寒而诱发或加重，舌苔薄白，舌质淡者，可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒,（二）内伤头痛(5) -血瘀头痛,适寒温，
20、慎起居，参加体育锻炼，以增强体质 保持精神舒畅 加强饮食调理,预防调护,头痛是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证 临床辨证应首先分清外感、内伤，辨清虚实 外感头痛多属实证，以风邪为主；内伤头痛有虚有实，或虚实夹杂 常见证候为风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等六种。故必须分清标本主次，随证施治 头痛的预后，因病而异,【结 语】,结合头痛部位选用引经药物 虫类药的应用 因气虚清阳不升者可用补气升阳法 如妇女头痛 发于经期前后，伴有经水不调，痛经等症时，还当结合调理冲任之法治疗,【临证备要 】,外感头痛与内伤头痛的病机、症状特点有何不同? 试述内伤头痛的病机演变。 试述头痛的辨证要点。 分别说明肝阳、血虚、痰浊、血瘀头痛的症状特点及其治法、主方。 根据头痛部位不同，如何选用引经药?每条经络请举药两味。 为什么头痛日久要选用搜风通络药?常用有哪些药物?,【复习思考题】,
