1、广东医学院神经病学教研室,第七章 头 痛P158 headache,1. 临床诊断头痛时应注意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗,本章重点,概述,头痛：局限于头颅上半部(眉弓、耳廓上缘、枕外隆突连线以上部位)的疼痛 头痛的病理生理学： 头痛的分类：,头痛疾患的国际分类ICHD-2（2004年IHS ）P158 原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛 其他原发性头痛 继发性头痛 头颈部外伤引起的头痛 头颈部血管性病变引起的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛 某一物质或戒断引起的头痛 感染引起的头痛 内环境紊乱引起的头痛 头颅.颈.眼.耳.鼻.鼻窦
2、.牙齿.口或其他顏面部结构病变引起的头痛 精神疾病引起的头痛 脑神经痛.中枢和原发性面痛和其他头痛,概述,颅内痛敏结构,头部痛敏结构,三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉中继核等,概述,颅外痛敏结构,头部痛敏结构,颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织头颈部肌肉颅外动脉&C 2、3眼耳牙齿鼻窦, 口咽部&鼻腔粘膜等,概述,疼痛的传导途径,颅内外的疼痛刺激末梢感受器发出冲动经过痛觉传导通道中枢神经大脑皮层 颅外疼痛刺激 及高位颈神经中枢 颅内疼痛刺激 C23及周围的交感神经丛中枢,概述,颅内痛
3、敏结构,颅外痛敏结构,幕上病变,幕下病变, . .C1.2.3,面、额、 颞、顶前,枕、耳后 耳咽部,刺激、压迫、牵拉,颅内外A扩张、受牵拉,颅内V or静脉窦移位/受牵 引、脑或颈N受压/牵拉/炎症,颅/颈肌肉痉挛/炎症/ 创伤,脑膜刺激,ICP异常,5-HT能神经元功能紊乱等,概述,问诊,体检,辅助检查,CT & MRI,CSF,EEG,头痛的诊断,病史询问(起病方式,发作频率.时间,持时,头痛部位.性质.程度.伴症及诱因.前驱症状,加重/减轻因素) 体格检查(神经系统.头颅.五官) 辅助检查 诊断与鉴别,概述,Dept.Neurol,头痛治疗 病因 对症 预防,概述,案例,患者,女性,3
4、5岁,因反复发作头痛5年加重2年就诊。患者于5年前开始反复出现头痛,每次发作以左侧颞部为主,呈搏动性头痛或跳痛,伴眼球胀痛、怕光、怕睁眼，严重时波及右侧或全头,伴呕吐,为胃内容物,无发热、流涕,走路、爬楼梯、咳嗽时头痛加剧,每次持续12天,经安静休息后次日头痛可缓解,既往数月至每月发作1次,常于经期前后发作。近2年头痛程度加重,需服,止痛药(去痛片、布洛芬)，效果欠佳，用“麦角胺咖啡因”效果明显。 近2年来，发作频繁，每月13次，疲劳、受凉、工作紧 张、经期易复发。其母亲有头痛史。查体无NS阳性体征。辅助检查:血常规、头MRI正常 问题：1作为一个医生，你如何考虑初步诊断？2需做哪些辅助检查以
5、明确诊断？,第二节 偏头痛 P159 Migraine,概念: 一种反复发作的一侧或两侧搏动性头痛,常伴恶心、呕吐。特征：发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，持续472h。 病因及病机 内因：遗传(60%)内分泌与代谢 血管学说 神经学说 外因：环境因素：食物、药物 三叉神经血管学说强光.劳累.应激.睡眠过度/过少.禁食.紧张.情绪不稳,1963年Harold Wolff提出 先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张 支持点：先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失；头痛是搏动性的，与脉搏相一致；在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解；血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效TCD、SPE
6、CT、 PET研究结果,血管源性学说 神经学说 三叉神经血管学说,偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠、TPM可预防发作,血管源性学说 神经学说 三叉神经血管学说,大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核,三叉神经节三叉神经SP,CGRP, VIP 硬脑膜神经源性炎症 （血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质,CGRP降钙素基因相关肽,曲普坦类制剂、CGRP受体拮抗剂有效 三叉神经颈复合体与丘脑的功能紊乱参与发病,血管源性学说 神经学说 三叉神经血管学说,诱发因素,睡眠,偏头痛的诱发因素,激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素
7、：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨 酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素 心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁 行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳,2.有先兆的偏头痛(migraine with aura) -伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛,国际头痛协会 (2004) 分类 P160,1. 无先兆的偏头痛(migrain
8、e without aura),3. 常为偏头痛前驱的儿童周期综合征周期性呕吐腹型偏头痛良性儿童期发作性眩晕,4. 视网膜性偏头痛,5. 偏头痛并发症 慢性偏头痛 偏头痛持续状态 无梗死的持续先兆 偏头痛性梗死 偏头痛诱发的痫样发作,6. 很可能的偏头痛 很可能的无先兆偏头痛 很可能的有先兆偏头痛 很可能的慢性偏头痛,临床表现,一般表现： 起病年龄：青少年或成年早期， 性别：女男 家族史： 前驱症状：厌食.恶心.呕吐.畏光、抑郁等 先兆：视觉或其他 反复发作：,无先兆偏头痛,最常见（80） 无先兆或短 反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛,发呈搏动性,发作频率高 时程长(1-3天) 伴:恶心.呕吐.
9、畏光/声.出汗.全身不适.头皮触痛等 压迫颈、颞动脉缓解 需频用止痛药,Pulsating hOurs Unilateral Nausea Disabling,有先兆偏头痛,前驱症状 数h数d 先兆期：520, 1h 视觉（闪光暗点）.感觉.言语运动少见 头痛期: 472h 范围:一侧或双侧额颞/眶后、全头、后枕 性质:搏动样、跳动样、钻痛。活动加重，睡眠减轻 伴随:恶心.呕吐.畏光/声.苍白/出汗. 多尿.易激惹.疲劳.气味恐怖等 头痛后期：疲劳.倦怠.烦躁.无力、纳差，1-2d。,Dept.Neurol,Pulsating hOurs Unilateral Nausea Disabling
10、,偏头痛的视觉先兆,诊断及鉴别诊断,诊断： 反复发作史家族史体检/辅查阴性 符合诊断标准：-P162 病史诊断偏头痛的5个最主要的预测因数 P-搏动性头痛（Pulsating） O-头痛持续时间为34小时（hOurs) U-头痛为单侧（Unilateral） N-伴呕吐（Nausea） D-头痛至肌体无能（Disabling) -JAMA2006.296(10):1274,1.1无先兆偏头痛的诊断标准 P162,A.至少5次发作符合标准 BD B.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或
11、造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯） D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,Pulsating hOurs Unilateral Nausea Disabling,有典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 P162,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状
12、2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5,和/或不同的先兆症状接连出现5 3.每个症状5并且持续60 D.在先兆期或先兆症状随后60之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,Pulsating hOurs Unilateral Nausea Disabling,鉴别诊断,1.丛集性头痛,2.紧张性头痛,3. Tolosa-Hunt Syndrome,4.症状性头痛,5.药物过量使用性头痛,鉴别诊断,排除颅脑器质性疾病 丛集性头痛：眼眶周围一侧 多次连发 男 fMRI 下丘脑 紧张性头痛： Tolosa-Hunt 综合征：海绵窦特发性炎症头痛眼肌麻痹 症状性头痛:血管性病变,颅
13、内感染,内环境紊乱(高血压.子痫) 药物过量使用性头痛;,Dept.Neurol,偏头痛 紧张性头痛,鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,发作期的治疗：非特异性止痛药：非甾体类抗炎药、阿片类药物 特异性药物：麦角类制剂、曲普坦类药物,防治,目的:减轻/终止头痛发作,缓解伴发症状, 预防头痛复发。包括药物和非药物治疗,原则:根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况,采用阶梯法、分层选药,个体化治疗,轻、中度头痛：NSAIDs乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬无效特异性药物：麦角类制剂、曲普坦类药物中、重度头痛：特异性药物，部分仍可用NSAIDs麦角类制剂（5-HT受体非选择性激动剂） 二氢麦角
14、胺、麦角胺曲普坦类（5-HT受体选择性激动剂） 舒马.那拉.利扎.阿莫.佐咪曲普坦 注意:1）禁忌严重高血压.心脏病.孕妇2）用药23d/w伴随症状：胃复安 严重呕吐者 奋乃静.氯丙嗪BEDs：,预防性药物 非特异性止痛药 特异性药物,一般止痛剂 如：去痛片 非甾体类抗炎药物(NSAIDs) 阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h 止痛剂与抗焦虑药物联合应用,麦角制剂麦角胺咖啡因双氢麦角胺 特异性5-HT1B/1D激动剂 “Triptans”：英明格佐米格 NO合酶抑制剂L-NEMA,预防性药物 非特异性止痛药 特异
15、性药物,预防性治疗 饮食节制规律，戒烟/酒等 预防发作：适于频繁发作,尤其是1次/w者;急性期治疗无效;特殊变异型偏头痛 1.Beta肾上腺素能受体阻滞剂：心得安.美托洛尔 2.钙通道阻滞剂 盐酸氟桂利嗪.尼莫地平.维拉帕米等 4.抗癫痫药：丙戊酸.TPM.GBP 3.抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、氟西丁、舍曲林 5. 5-HT受体拮抗剂 苯噻啶,预防性药物 非特异性止痛药 特异性药物,药物分组,第一组：中度至高度效果,良好证据强度,轻到中度副作用 第二组：比第一组效果差,证据强度有限,轻到中度副作用。 第三组：一般认为（或临床经验）,无科学依据 第四组：中到高度效果,良好证据强度,严重不良反应。 第五组：证据无效,预防性用药的分类,预防性药物 非特异性止痛药 特异性药物,案例分析,1青年女性患者，反复发作性头痛5年每次发作以左侧颞部为主,呈搏动性头痛或跳痛,伴眼球胀痛、怕光、怕睁眼，严重时波及右侧或全头,伴呕吐, 走路、爬楼梯、咳嗽时头痛加剧,每次持续12天,经安静休息后次日头痛可缓解。 2近2年来,发作频繁,每月13次,疲劳、受凉、工作紧 张、经期易复发。 3用“麦角胺咖啡因”有效。 4其母亲有头痛史。 5无NS阳性体征。 6辅助检查:血常规、头MRI正常。 诊断：无先兆偏头痛,Thank you,Dept.Neurol,GDMC,Dept.Neurol,
