1、胺碘酮抗心律失常 治疗应用指南,一、胺碘酮的药理作用,胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出IIV类所有抗心律失常药物的药理作用。轻度阻滞钠通道，作用于通道失活态，特点是心率快时阻滞作用强，但没有I类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。阻滞钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（Iks、Ikr），特别是开放状态的Iks。,阻滞钾通道,一般的钾通道阻滞剂多作用于Ikr， Ikr是心动过缓时的主要复极电流，因此该通道阻滞剂表现出逆使用依赖特性，即在心率减慢时作用加强，易诱发尖端扭转型室速（Tdp）。 但在心动过速时，Iks复极电流加大，此时胺碘酮作用较强，表现为使用依赖性，即在快速心率时胺碘
2、酮仍有抗心律失常作用。 胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发Tdp ，这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位。 胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（Ikur）和内向整流钾电流（Ik1）,胺碘酮的药理作用,阻滞L型钙通道，抑制早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD）。 非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。(1)因此静脉注射能明显地降低血压，对心排血量无明显影响。(2)胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。,胺碘酮药代动力学,吸收慢，半衰期长，且个体差异大。 生物利用度约
3、为3050，血药浓度和剂量呈线性相关。 高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其它组织，主要通过肝脏代谢，几乎不经肾脏清除，可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。,胺碘酮药代动力学,胺碘酮口服起效（需数天至数周）及清除均慢。 静脉注射显示I类、II类、IV类的药理作用较快，III类药理起效时间较长。 胺碘酮清除半衰期长，长期口服治疗后清除半衰期可长达60天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快，此并非代表其清除半衰期短，而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮也具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长。,胺碘酮的电生理作用,主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，
4、减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。 因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗房颤和室颤，可治疗房速和室速，亦可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。,二、胺碘酮在房颤的应用,与其它药物或安慰剂相比，胺碘酮对房颤的疗效较好，促心律失常反应少，适用于各种临床情况。 重症情况合并房颤时的首选药物。 转复之前要充分估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及可能出现的危险。,胺碘酮转复房颤,无论是7天以上或7天以内的房颤，胺碘酮都是充分证实有效的转复药物（证据水平为A级，推荐级别为IIa）。 在重症心血管病合并房颤，I类及部分
5、III类药物相对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药物。 虽然胺碘酮转复起效时间较长，在血流动力学相对稳定者，12h左右的等待时间是可以接受的，况且在用药过程中，心室率减慢也有利于房颤患者。 胺碘酮转复的用量，目前国内外相近似，不主张用量过大，用量明显小于恶性室性心律失常者，以免发生不必要的不良反应。,胺碘酮用于房颤（复律）后维持窦律,胺碘酮的不良反应与维持剂量大小有关，若为5001200mg/周,不少房颤患者可有效保持窦律而副作用却明显减少。 国内临床经验表明，对房颤往往只需较小剂量即可保持窦律，如200mg、隔日一次或200mg/d、每周5天。尤其对体重较小的患者可减少用量。 应用某个维持量仍
6、有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量。 用胺碘酮期间，如果仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失效，可以继续用原剂量维持。,胺碘酮控制房颤心室率,房颤不能转复为窦律或无需复律时，应该将心室率控制到合理范围，安静时60次/min左右，一般活动时7080次/min。 首选的药物是受体阻滞剂或钙拮抗剂。 有心功能降低时，洋地黄制剂最为合适。 胺碘酮口服或静脉给药，虽然也可降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，而且与华法令等药物有相互作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为IIb。,胺碘酮治疗房颤的进展,临床研究表明，胺碘酮与受体阻滞剂合用，心
7、脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低，用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低。 已使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用受体阻滞剂。 伊贝沙坦（irbesartan）与胺碘酮合用预防房颤复发的临床试验发现，胺碘酮与血管紧张素II受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多，未发房颤者的生存率明显高于复发者。,三、胺碘酮在快速室性心律失常的应用,（一）急性治疗 静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速。 在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其它抗心律失常药。 本药的主要功效是预防复发，这
8、种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。 静脉胺碘酮应首先使用负荷剂量,在不短于10min的时间内缓慢注射，继之静脉滴注维持。如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。,急性治疗,静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天，应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药。 在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是300mg稀释后10min静脉注射完毕，然后再次电复律。,急性治疗,当口服胺碘酮剂量过低而导致复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷。 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开
9、始新的口服维持量。 主要副作用是低血压和心动过缓，减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时起搏。,注意事项,静脉使用胺碘酮时，除注意观察疗效和可能出现的副作用外，应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及一些重要的病情和实验室检查资料,胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性治疗,对于已经有恶性室性心律失常（无脉搏室速、室颤）病史，ICD应作为首选。即使置入了ICD，3070的患者仍然需要同时口服胺碘酮。 没有条件置入ICD，虽然临床试验的
10、证据不多，但目前认为应该选择胺碘酮治疗，单用疗效不满意者可以合用受体阻滞剂。,胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性治疗,有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。根据目前临床使用的情况，多数患者可以用200300mg/d维持而无发作。 最大的每日维持剂量400mg/d应该是安全的。剂量越大，出现副作用的可能也越大，有关的检查（如甲状腺功能、X线胸片、肝功能）也应越频繁。,胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和非持续性室速,首先，治疗原发疾病，控制促发因素。 其次，受体阻滞剂为起始治疗。 胺碘酮可用于此种复杂室早的患者，特别适用于有心功能不全者。 潜在恶性心律失常的患者，可直接口服负
11、荷量直至维持治疗。 起始负荷剂量不必很大，可以采用目前常规的做法：即200mg、每日3次，共57天；200mg、每日2次，共57天；以后200（100300）mg、每日1次维持。,四、胺碘酮在心肌梗死的应用,AMI并发快速性心律失常的治疗，必须 积极血运重建 改善泵功能 抑制过度交感激活,AMI合并心律失常的治疗,AMI伴发快速室上性心律失常，尤其伴发房颤较为常见。 急性发作时，可静脉推注胺碘酮。仅在有心衰时可静脉用毛花甙丙。 复律后可口服维持窦律，并做恢复期评价，以决定是否需要长期应用胺碘酮。AMI伴发房扑较为少见，且多为暂时性，胺碘酮应用原则与房颤相同。,AMI伴发其他室上性心律失常的胺碘
12、酮治疗指征尚未确定。 AMI伴发室性快速心律失常：胺碘酮可用于持续单形性室速，美国心脏病学院和美国心脏学会在ST段抬高心肌梗死的治疗指南中指出，在血流动力学稳定的患者（无心绞痛、低血压、肺水肿等），静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利多卡因的应用。, AMI后发生心律失常的治疗,对需要持续用抗心律失常药物治疗者，不宜长期用I类抗心律失常药，胺碘酮应属首选药物。 对于AMI后室性心律失常的患者，在整体治疗和受体阻滞剂的基础上，可采用低剂量胺碘酮口服治疗，包括对室速或室颤的预防性治疗，也可用于频发或复杂性室早。对于伴心功能不全患者尤为适宜,五、胺碘酮在心衰合并心律失常的应用,心衰是心功能失代偿的表现，心
13、衰时心脏排血分数降低，交感神经张力上升，肾素-血管紧张素系统活动增加，心电活动已不稳定，因此房颤、室速或室颤的概率上升，在心衰病例中的年心律失常/猝死率为10.7。 但心衰高危者，特别是室上性心律失常发作者，从胺碘酮预防治疗中能获益。恶性患者和无条件置入ICD者，应考虑胺碘酮治疗。但在心衰猝死一级预防中，胺碘酮的防治效果与安慰剂相似，仅ICD能降低心衰猝死的死亡率（SCD-HeFT）。,器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导障碍者发生室性心律失常，只能选用胺碘酮作为防治药物，因为胺碘酮无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常作用。 心衰合并心律失常的治
14、疗只有在心功能改善的基础上，才能更好地发挥抗心律失常作用，ACEI、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄是不可少的。 但胺碘酮与某些抗心衰药物合用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。,六、胺碘酮使用方法与剂量的建议,室颤或无脉性室速的抢救：经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者： （1） 即刻用胺碘酮300mg静脉注射，以5葡萄糖稀释，于10min注射完毕，然后再次除颤。 （2）仍无效，可于1015min后重复追加胺碘酮150mg，用法同前。,室颤或无脉性室速的抢救：,室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h内以1mg/min
15、速度给药，随后18h内以0.5mg/min速度给药，在第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2000 mg以内。第二个24h及以后的维持量一般推荐720mg/24h，即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情进行个体化调整。,持续性室速,对于血流动力学尚稳定的持续性室速，胺碘酮亦可作为药物复律的选择之一。首剂静脉用药150mg，用5葡萄糖稀释，于10min注入。首剂用药1015min后如仍不见转复，可重复追加150mg静脉注射，用法同前。维持用药同室颤或无脉性室速者。,恶性室性心律失常的预防,胺碘酮口服预防复发，亦属优选：起始负荷量8001600mg/d，分
16、次服用，共23周，宜在住院期内开始应用。维持用量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200300mg/d维持。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时易于耐受。,房颤的治疗与预防复发,口服胺碘酮用于治疗房颤，用量明显低于治疗有致命危险的室性心律失常。 一般可在门诊开始用药。 负荷量：600mg/d或 400mg/d ，分次服用714 d；维持量：100300mg/d；或200mg/d每周5次； 病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮，可有效地控制心室率。,胺碘酮的使用剂量,国内外没有统一 个体差异很大， 老年 重
17、症（心衰）女性 用量小 室上速、房颤体重轻胺碘酮过去使用剂量较大，维持量在400 600mg/d，现在多偏向小剂量100300mg/d维持。可见胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整。,胺碘酮由静脉过渡到口服的方法,大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。 目前原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。静脉负荷后，720mg/24h静脉滴注2周者，停用时改口服可用维持量200400mg/d ；静脉维持量720mg/24h、超过1周者，停用时口服负荷量400mg/d分次，2周后改200mg/d 静脉维持量720mg/24h、不足1周者，停用时口服负荷量600mg/d，2周
18、后改200mg/d。,胺碘酮由静脉过渡到口服的注意事项,鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始； 如果患者的情况不允许（如气管插管、意识不清等），可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。,七、不良反应,肺毒性最早期的表现是咳嗽，但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润。支气管镜检查有助于除外结核、肿瘤播散等其他疾病。 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的，但一般应予停药。 目前，临床实践中主张使用小剂量维持（400 mg），肺毒性的发生率大大降低。,七、不良反应,消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见, 负荷
19、量时易出现, 维持量时症状通常可以缓解。 最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。如AST升高达2倍以上,应考虑肝炎的可能。 诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其他原因(如其他药物、病毒、酒精等)所致的肝功能异常。 如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应,应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。,七、不良反应,甲状腺功能异常的发生率报告不一,有高达20以上。 对于仅化验异常而无临床表现的患者,可监测TSH的水平而不需要特殊处理。 甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿,其症状和体征易被误诊为其他原因所致,如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物。 甲状腺功能亢进则可能表现为心律失常加重或体重减轻,由于胺碘酮的负性
20、变时作用,通常没有静息性心动过速。,七、不良反应,甲状腺功能低下用左旋甲状腺素易于治疗,而甲状腺功能亢进比较难处理。 由于碘化钠的吸收被胺碘酮分子中的碘化物抑制,所以不能进行131放射治疗。 胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎,所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。 如果无法停用胺碘酮,可以考虑甲状腺切除术,能够逆转甲状腺功能亢进,可以继续服用胺碘酮。术后的医源性甲状腺功能低下容易治疗。,七、不良反应,皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征,通常在面部和眼睛周围最明显。这只表明有药物的吸收,日晒可使之加重。如患者有光过敏, 应避免日晒,使用防晒用品。 神经系统异常
21、有小脑性共济失调,表现为感觉异常的末梢神经炎、睡眠障碍,偶尔有记忆力下降;往往与药量有关,减量即可减轻或消除症状。 视觉变化常见。角膜沉着仅反映药物吸收,光晕也很常见,一般不影响视力,应向患者解释,使之免除顾虑。最严重但很少见的合并症是视神经炎,一旦发生,必须停药。,七、不良反应,心脏的不良反应比较少见。 心动过缓是可想而知的药物作用,偶尔需要永久心脏起搏。服药期间QT间期均有不同程度的延长,一般不是停药的指征。QT间期延长是药物与组织结合的表现,不属药物不良反应指征。 胺碘酮并发Tdp不常见,即使有扭转型室速发生,多有诱因如低血钾、心动过缓或与洋地黄类合用等,因此必须注意消除诱因。 对老年人或窦房结功能低下者,胺碘酮进一步抑制窦房结,窦性心律50次/分者,宜减量或暂停用药。心室收缩功能不受影响,七、不良反应,其他药物反应更为少见,如附睾炎、勃起功能障碍等。尽管需要停药,但附睾疼痛的消失多与停药无关。 静脉推注有低血压反应和诱发静脉炎,因此应选用大静脉、缓慢注射。 最后,胺碘酮常与起搏器以及ICD合用。因此已经置入ICD的患者服用胺碘酮时,完成负荷量之后应进行电生理复查,明确是否需调整感知和除颤参数。,
