1、胺碘酮抗心律失常应用指南 修订简介,2004版胺碘酮抗心律失常应用指南,胺碘酮抗心律失常应用指南制定于2004年 主要根据的蓝本为2000年美国公布的Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone 2004年指南为临床正确使用胺碘酮起到了推进和规范的作用 该指南的整体结构和大部分内容今天仍然适用,2004版胺碘酮指南的不足,主要根据国外指南编制，没有国内的材料 文中与胺碘酮无关的内容较多。如房颤的药物转复 引证循证医学的材料不够，参考文献少 存在一些表述不十分正确的说法如：“经连续3次有效放电除颤并在
2、加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者： 即刻用胺碘酮300 mg静脉注射，以5 葡萄糖稀释，于10 min注射完毕(切忌快速推注)，然后再次除颤。”,2004年来的新情况,出现了一些新的循证医学的材料，但不多SCD-HeFT试验结果公布在ICD后的应用在外科的应用 国际上更新了有关心律失常的各项指南ESC/ACC/AHA房颤指南ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南ACCP围术期房颤指南Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications2007年美国更新了A Practical Guide f
3、or Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007,美国胺碘酮指南更新,我国胺碘酮指南更新的指导思想,保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性,我国胺碘酮指南更新的修改思路,“更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南 修改一些不正确之处,修订过程,2007年8月启动 2007年812月文献检索 2008年12月指
4、南修订 2008年34月征求专家组意见 2008年6月6日专家组会议定稿 2008年9月在中华心血管病杂志和中国心脏起搏与心电生理杂志同时公布发表,胺碘酮指南大纲,前言 胺碘酮的药理作用 胺碘酮的临床应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮在围手术期的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议 不良反应 随访 结语 参考文献,药理作用及电生理作用机制,保留了大部分原指南的内容 删减了一些过于基础和专业的内容 增加了一些药代动力学的内容 使内容思路更加清晰细胞电生理：包
5、括了不同使用途径的差异药理作用药代动力学,胺碘酮的药理作用 临床实践中的安全性基础,胺碘酮是以III类作用为主的多通道阻滞剂 没有类抗心律失常药物的促心律失常作用 胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮不诱发后除极电位，不增加复极离散,胺碘酮的药理作用细胞电生理,胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、Iks的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞,ICa-L、Ito、Ik1的敏感性又低于正常心肌细胞 胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应,有利于其在抗心律失常中的应用 周琳，蒋彬，蒋文平等. 胺碘酮对大鼠肥厚心肌细胞急性电生理作用的研究。中华心血管病杂志 2006; 34(2):
6、 164-168加入我国学者的研究文献,在心房颤动、心房扑动中的应用,修改最大的部分 删去了各种药物在房颤转复中应用的内容 增加了预激综合症伴房颤房颤与慢性心衰胺碘酮与受体阻滞剂合用在房颤中的应用心房扑动,在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。 中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道极为相似戚文航. 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志 2003.12.28; 31(12): 913-916周自强，胡大一，陈捷，等. 中国心房颤动现状的流行病学研究. 中华内科杂志，2004，43:
7、491-494. 加入我国学者的研究成果,在心房颤动、心房扑动中的应用 转复房颤,胺碘酮为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。 胺碘酮配合电复律为房颤复律a类推荐删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位,在心房颤动、心房扑动中的应用 房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8%刘坤申， 边树怀， 夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预
8、防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310.牛凡， 黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006; 86(2): 121-123 在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,在心房颤动、心房扑动中的应用 控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（新） 在其它药物控
9、制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）根据2006年房颤指南更新,在心房颤动、心房扑动中的应用,增加了预激综合症伴房颤房颤与慢性心衰胺碘酮与受体阻滞剂合用在房颤中的应用心房扑动,在心房颤动、心房扑动中的应用 预激综合症伴房颤（新）,小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和介入治疗决策的选择 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前
10、传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐 回答胺碘酮在预激综合征应用的问题,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 房颤与慢性心衰（新）,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小 慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新） 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低用药后心率减慢程度一般不因合用受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮
11、与受体阻滞剂的定位和联合的安全性,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 心房扑动（新）,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂。 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物 介绍胺碘酮在房扑中应用的地位,在其它室上性快速心律失常中 的应用（新）,几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速 也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能 胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物陶萍. 静脉注射乙
12、胺碘呋酮对心律失常的疗效观察 中华内科杂志 1984; (1): 1-4 慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治,在快速室性心律失常的应用,增加了胺碘酮在“电风暴”中的应用 在慢性治疗中明确把一级预防和二级预防分开 增加了作为ICD的辅助应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺
13、碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到杨艳敏，朱俊， 宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量引用我国学者的文献,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因
14、 但现在还没有改善出院存活率的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,在快速室性心律失常的应用 “电风暴” （新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防（更改）,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律
15、失常死亡 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限 在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防（更改）,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD。 无条件置入ICD者，首选胺碘酮 如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂 对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,在快速室性心律失常的应用 猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常
16、药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存 AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率 对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD 在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂 即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议,在快速室性心律失常的应用 作为ICD的辅助治疗 （新）,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融 类抗心律失常药物相对禁
17、忌，胺碘酮和索他洛尔较常用 胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,在急性冠状动脉综合征 和心衰中的应用,把原指南中“胺碘酮在心 肌梗死中的应用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用”合并并简化 将心肌梗死改为“急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择 心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物 强调加强观察，避免副作用心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生较上一版指南内容大幅度简化,在心脏围手术期的应用 （新）,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数赵枫，李莉， 徐志云等. 围术期应用胺碘酮预防治疗心
18、脏术后心房颤动. 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006; 20(3): 210-212 大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常 由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的 若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应，并引用国内学者的文献,使用方法与剂量的建议,内容比原来充实 将原指南每个章节中关于用法用量的内容全部删除，集中到本章。便于读者查阅 重新排列了内容的顺序 对静脉应用特殊加了一段需要注意的内容,使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因
19、人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的新加入的静脉应用的注意事项,使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救（更新）,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 修改原指南的错误，符合2
20、005年AHA心肺复苏指南,使用方法与剂量的建议 房颤的治疗与预防复发（更新）,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法,不良反应,修改不多 根据文献更改了部分副作用的发生率肺毒性：原120%，现117%肝毒性：原1550%，现1530% 增加了静脉使用的副作用静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓少数患者可出现明显的肝功能异常 静脉推注可诱发静脉
21、炎,不良反应胺碘酮与ICD（新）,胺碘酮不改变起搏阈值，但与ICD有明显的相互作用 胺碘酮可使室速的心率减慢至ICD诊断的频率阈值以下，长期应用还可以提高除颤阈值 已经植入ICD的患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行必要的检查，明确有无胺碘酮的不良影响，并及时调整ICD的参数适应植入ICD患者逐渐增多的形势,随访,内容比原指南充实 增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容 充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查 增加了转给专科医生的内容,随访静脉使用的随访（新）,注意观察疗效和可能出现的副作用 做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料 定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能原指南中部分内容仅见于室性心律失常急诊治疗，现集中介绍。鉴于近年来静脉使用肝功能异常的报道增加，故强调了复查肝功能,参考文献,目前共77篇，其中中文文献7篇 为体现循证医学的原则，绝大多数是临床试验的文献 中文文献是在文献检索的基础上选择有代表性的文章 引用时注意了历史文献的贡献,胺碘酮指南 一部与时俱进的实践性指南,谢谢!,
