1、颞 骨 外 科 解 剖,中山医科大学孙逸仙纪念医院 耳鼻咽喉头颈外科 丁 健 慧,颞骨解剖实验室的设备,解剖台工作椅手术显微镜电钻冲洗吸引器颞骨固定器耳手术显微器械颞骨标本,颞骨外科解剖操作要点,正确的姿势 调整显微镜放大倍数、目镜瞳距及调焦 选择合适钻柄、钻头 左手持吸引器、右手持电钻 正确使用电钻 解剖前做好计划，按正确解剖步骤解剖 从已知的一个解剖标志找另一个解剖标志,乳突切除术,一、局部解剖标志外耳道口道上棘（Henle棘）道上三角区（Macewen triangle）颞线乳突切迹或二腹肌沟乙状窦颅外标志线,颞骨表面标志,二、解剖操作步骤及要领（一）切除乳突皮质上界道上棘（Henle棘
2、）-窦硬脑膜角（颞线以下）前界道上棘（Henle棘）-乳突尖（紧靠外耳道后壁）盆形磨除乳突皮质,（四）暴露乙状窦轮廓1. 先磨除乳突腔后部外侧骨皮质（仅几毫米）至枕骨2. 可见浅蓝色平滑骨板（与乳突天盖骨板一样）3. 磨除窦脑膜角区域气房4. 磨除乳突尖气房，暴露颈静脉球区域,（五）暴露鼓窦1. 鼓窦位于近外耳道上棘和颧弓根后方颞骨深侧（成人鼓窦距乳突表面约1.01.5cm，注意Korner隔）2. 外半规管、其前上方砧骨窝和上鼓室、前内下方面神经锥段、后下方后半规管3. 内淋巴囊（外半规管延长线以下、后半规管与乙状窦前内壁之间）4. 面神经垂直段（砧骨窝至二腹肌嵴连线以下）,（二）乳突腔盆形
3、化前界：磨薄的外耳道后壁 后界：略超过乙状窦下界：乳突尖 后上：窦硬脑膜角前上：颧弓根（三）磨薄乳突天盖骨板彻底磨除天盖下方所有气房1. 先磨除颞线部位乳突骨皮质至能看到透过骨板的 硬脑膜颜色2. 沿硬脑膜的反折弧度磨除骨缘至鼓窦深度,（六）乳突腔完全轮廓化（骨骼化）上界：乳突天盖 后界：乙状窦前壁前界：鼓窦、外耳道后壁 下界：乳突尖,内淋巴囊减压,1. 局部解剖1）位置乙状窦前内方后半规管后下方垂直段面神经后方颈静脉球上方,2）特征 ： 颜色较硬脑膜白、厚； 无血管走行2. 去除：内淋巴囊外侧脑板3. 切开：内淋巴囊囊壁,开放面神经隐窝及鼓室,一、解剖标志及临床意义（一）解剖标志内侧：面神经
4、锥段 外侧：鼓索神经上方：砧骨窝 下方：鼓索嵴前外方：鼓膜,（二）临床意义1. 中耳病变侵犯乳突腔的一个途径2. 清除累及该处的病变，建立中耳与乳突腔换气通道3. 水平段面神经减压4. 耳蜗植入,二、解剖操作步骤及要领（一）开放面神经隐窝 1. 于以磨薄外耳道后壁确认面神经：经处理的标本呈乳白色新鲜尸体呈粉红色2. 鼓索神经定位：锥隆起下方2mm距茎乳孔上方4mm面神经垂直段中间3. 面神经隐窝：一般不 23mm,4. 避免：穿透外耳道后壁损伤鼓索神经及鼓环,5. 保留隐窝与砧骨短突间的骨柱（后拱柱）6. 经隐窝可看到中耳腔内：面神经水平段砧骨长突、砧镫关节镫骨肌、锥隆起、匙突及圆窗等,（二）
5、开放上鼓室 1. 确定颅中窝和磨薄的外耳道后壁 2. 磨除颧弓根部气房，保留上鼓室外侧骨板，上鼓室内壁可见： 水平半规管 上半规管 部分面神经水平段 3.磨除后拱柱 4.开放前上鼓室：去除锤骨头、砧骨体及骨性嵴突,经耳后径路行面神经减压,1. 选用金钢石钻头2. 多量冲水3. 范围：锥段 茎乳孔（垂直段）锥段锥段 匙突（水平段）,4. 部位：螺旋式磨薄面神经骨管 1）茎乳孔 锥段间：面神经后1/2骨管2）锥段 面神经隐窝：面神经外1/2骨管3）锥段 匙突间：面神经下1/2骨管,5. 剥除鞘膜外的骨壳1）细而锐利的器械2）顺神经走行方向剥3）不可以相邻的面神经为支点6. 切开神经鞘膜1）刀：刀刃
6、锐利，刀背钝2）必须松解环状纤维带,扩大面神经隐窝,1. 用途：暴露颈静脉球体瘤胆脂瘤侵及面神经乳突段深侧和下鼓室 2. 解剖标志：内界 面神经乳突降段外界 鼓膜的纤维鼓环下界 颈静脉球 3. 再扩大：上界 后半规管和耳蜗后界 颅后窝脑板前下界 颈静脉球,经乳突切除迷路（耳后进路）,1. 用途：治疗迷路源性眩晕经迷路暴露内听道的最常用手术径2. 切除范围：半规管及前庭内的所有软组织,3. 基础：单纯乳突切除术广泛磨除窦硬脑膜角处骨质充分磨薄乳突腔上方颅中窝脑板,4. 步骤 面神经锥段后上方磨除外半规管（保留前壁） 外半规管后下方磨除后半规管外半部分 磨除上半规管 （颅中窝骨板底部中间靠后方向）
7、开放上半规管（弓下动脉）开放后半规管（内淋巴管、内淋巴囊）开放和切除前庭池（椭圆囊和球囊的囊斑）,经耳道切除迷路,1. 磨除后上部分骨性鼓环和外耳道，暴露前庭 窗区和圆窗区。 2. 摘除镫骨，经前庭窗吸引膜迷路。3. 磨除两窗间鼓岬，暴露耳蜗及前庭，磨开耳蜗，除去三个半规管壶腹。,经迷路开放内耳道,1. 常见手术：经迷路前庭神经切断术桥小脑角肿瘤切除术2. 前期步骤：乳突切除术经乳突迷路切除术3. 内耳道定位：面神经锥段至窦硬脑膜角间上缘 面神经水平段至窦硬脑膜角间连线下缘 锥段与降段相交点向后并与上缘平行,4. 磨除内耳道外侧骨质，暴露内耳道的标准：从内耳道底部：下至颈静脉球区域上至岩上窦及
8、颅中窝后至乙状窦内耳道的识别：尸体和没有肿瘤的活体标本 暗蓝色有肿瘤的标本 粉红色耳蜗导水管：内耳道口与颈静脉球间,5. 开放内听道、识别神经沿长轴将暴露的内听道硬脑膜仅靠其下缘切开上半规管壶腹处既为前庭上神经内听道内神经的识别：后上 前庭上神经后下 前庭下神经前上 面神经前下 耳蜗神经,经迷路后径路暴露小脑脑桥角,1. 单纯乳突切除术 2. 磨除乙状窦与后半规管间后颅窝骨板 3. 切开该处硬脑膜 4. 向后压迫和牵开乙状窦暴露小脑脑桥角 5. 由上至下可见：三叉神经面、听神经舌咽、迷走神经,经乙状窦后径路暴露小脑脑桥角,1. 临床意义：听神经瘤、脑膜瘤等肿瘤切除血管压迫综合征手术：面肌痉挛、
9、三叉神经痛前庭神经切断术：梅尼埃病 2. 皮肤切口和开骨窗切口：耳后“U”形切口上下5cm，前后4cm蒂于前方骨窗：乙状窦投影线后方、横窦投影线下方边长3cm,3. 切开硬脑膜、暴露小脑脑桥角乙状窦后方、横窦下方V形切开硬脑膜牵拉小脑、暴露小脑脑桥角,4. 小脑脑桥角的血管、神经解剖第5脑神经位于第7、8脑神经的前上方 第9、10脑神经位于第7、8脑神经的下方小脑脑桥角处上下前庭、耳蜗、面神经间相邻关 系与内耳道处不同小脑前下动脉穿行于面神经与前庭、耳蜗神经间,颅中窝进路,1. 临床意义：局限于内耳道内、术后需保留听力的听神经瘤迷路段面神经减压岩部胆脂瘤双侧听神经瘤单纯内听道开放减压术2. 颞
10、骨开窗外耳道前2/3和后1/3边长3.0cm底缘尽可能靠近颞线,3. 局部解剖（重要标志）脑膜中动脉于棘孔进颅后方外侧为入面神经裂孔的岩浅大神经岩浅大神经于面神经裂孔处加入面神经形成膝状神经节后方为上半规管的弓状隆凸弓状隆凸 4. 暴露颅中窝底表面结构岩浅大神经 膝状神经节 迷路段面神经（避免损伤前方的耳蜗和后方的上半规管）,乳突根治术,1. 是各种中耳乳突手术的基础，必须熟练掌握 2. 单纯乳突切除（完壁式乳突切除）是其基础 3. 磨除外耳道后壁（开放式乳突切除） 4. 常见问题：面神经嵴磨低不充分内侧段 不低于砧骨窝内壁外侧段 不低于外耳道底壁和二腹肌嵴外耳道口窄小外耳道前桥墩：外耳道后壁和鼓室盖相接处外耳道后桥墩：外耳道后壁和外耳道底相接处,
