1、脊柱关节病诊治 (Spondyloarthropathy, SpA),脊柱关节病包括的疾病,强直性脊柱炎是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节病（IBDA） 幼年发病的脊柱关节病（JSpA） 分类未定的脊柱关节病（USpA）,脊柱关节病之间的重叠,脊柱关节病的共同特征,有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现,脊柱关节病的共同特征,常有以下表现的单独出现或重叠存在，如银屑病样皮疹或指甲病变，眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎、前列腺炎、结节性红斑
2、、坏死性脓皮病或血栓性静脉炎,脊柱关节病的共同特征,无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤,要有目标和追求,经常保持微笑,学会和别人一块分享喜悦,乐于助人,HLA-B27,世界各地的AS几乎均于HLA-B27相关 约90-95%的AS与HLA-B27相关 AS特征性临床表现（如肌腱端炎、骶髂关节炎和眼炎）主要见于HLA-B27阳性患者,AS发病的免疫因素,HLA-B27的生理功能是将来源于细菌的或内源性多肽递呈给CD8+ T细胞 HLA-B27递呈的多肽为9个氨基酸残基，第
3、2位氨基酸应为精氨酸，第9位为硷性氨基酸 MHC II类分子及其限定的CD4+ T细胞可能也参与发病,AS发病的外源性诱发因素,肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌等已被证实与B27相关的ReA有关 60%的AS患者出现肠道的亚临床炎症 AS血清IgA水平增高，且与CRP水平相关 已在反应性关节炎患者的滑液细胞和滑膜中检测到来源于细菌的脂多糖,脊柱关节病的发病机制,HLA-B27与SpA并非绝对相关, AS特征性临床表现主要见于B27阳性患者 B27阴性者也可患病 HLA-B27阳性者仅16.7%发病,说明环境因素与其它遗传因素也参与SpA的发病,HLA-B27参与强直性脊柱炎 发病的可能机
4、制,B27分子多肽序列与细菌多肽序列之间的“分子模拟” B27分子作为自身抗原引起自身免疫应答 B27分子可能在胸腺水平起作用，即当机体暴露于某一特定细菌抗原时，选择引起致关节炎的特异性CD8+T细胞库,HLA-B27参与强直性脊柱炎 发病的可能机制,B27分子与某种特异的细菌多肽结合并递呈给CD8+T细胞而导致关节炎； B27 分子可能仅仅是一个与B27基因出现连锁不平衡的疾病易感性标志,脊柱关节病的主要病理过程,保持自己的一颗童心,学会和各种人愉快的相处,保持幽默感,脊柱关节病的骨骼肌肉表现,肌腱端病(enthesopathy)：常累及的部位有插入椎体的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附
5、着点和骨盆周围肌肉的附着点 滑膜炎：与光镜下RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。大多数SpA的滑膜炎以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节炎,脊柱关节病的关节外表现,眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不是SpA的一个表现 皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA，但是ReA也可以有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分,脊柱关节病的关节外表现,肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与Crohn病难以区分，尤其在USpA和幼年发病的类型中 泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReA的核心,
6、分类未定脊柱关节病的临床特征,男女两性分布几乎相等 在16 50岁间出现症状 主要累及下肢的血清阴性关节炎 炎性下腰痛，伴有或不伴有放射学证实的骶髂关节炎 肌腱端病 常为HLA-B27阳性,SpA的临床体征,骶髂关节炎（骶髂关节压迫、Gaenslen、4字试验阳性） 颈椎活动受限（枕壁距0cm） 胸椎活动受限（扩胸度5cm ） 腰椎活动受限（Schober试验4cm、 指地距减小 ） 其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎,脊柱关节病的实验室检查,各SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高 类风湿因子阴性，B27多阳性 关节液呈炎性改变 尿、便培养可能发现感染证据,SpA的影像学:
7、 X线片,外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏） 肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成） 骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变） 脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）,AS的脊柱X线正侧位,AS的脊柱与骨盆X线,脊柱关节病的ESSG分类标准,主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎 次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；肌腱端病；骶髂关节炎主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%，特异性89. 6% 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%,脊柱关节病
8、的Amor分类标准,腰背夜间疼痛或晨僵(1分) 非对称性少关节炎(2分) 臀部疼痛(单侧1分，双侧2分) 腊肠样指或趾(2分) 足跟痛或肯定的肌腱端炎(2分) 虹膜炎(2分) 关节炎伴发或1月前有急性腹泻(1分),脊柱关节病的Amor分类标准,关节炎伴发或一月前有非淋菌性尿道炎(1分) 有银屑病/龟头炎/炎性肠病(2分) X线骶髂关节炎双侧II级， 单侧III级(3分) B27阳性或家中有AS，RS，银屑病或虹膜炎(2分) 服非甾类药症状改善，停药后加重(2分)积分满6分者可诊断为脊柱关节病,炎性下腰痛的特点,起病年龄40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻 具备以上至少4条对AS的
9、敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1984年修订）,临床标准：1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1966年）,临床标准：1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸2. 腰骶结合部或腰椎疼痛3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度
10、2.5cm 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条 可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准,骶髂关节炎的X线分级,0级，正常（normal） 1级，可疑骶髂关节炎（suspicious） 2级，轻度骶髂关节炎（minimal） 3级，中度骶髂关节炎（moderate） 4级，骶髂关节强直（ankylosis）,不典型强直性脊柱炎,无X线骶髂关节炎的炎性腰背或胸壁痛 幼年发病的AS（含跗骨肌腱端炎） 晚发病型AS 伴或不伴关节炎的急性前色素膜炎、单纯的主动脉瓣关闭不全或完全性房室传导
11、阻滞,学会宽恕他人,有几个知心朋友,常和别人保持合作,并从中获得乐趣,银屑病关节炎的Moll和Wright 分类标准, 至少有一个关节炎并持续3个月以上 至少有银屑病皮损和（或）一个指/趾甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离 血清IgM型RF阴性(滴度1:80),非对称性下肢为主的关节炎 前驱感染的证据,反应性关节炎的分类标准 Sieper & Braun, 1999,说明： 需除外其它风湿病 感染证据包括：发病前4周内有腹泻或尿道炎史、便培养阳性、晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原体阳性、抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性、抗沙眼衣原体阳性和PCR检查关节液衣原体DNA阳性,炎性肠病性关节炎的诊断,目
12、前尚无统一的诊断标准，因为伴发的关节炎往往无特征性 只有在确诊有溃疡性结肠炎或克罗恩病以后，才能够根据其所伴有的脊柱炎症表现和/或外周关节炎明确诊断 对于关节炎或脊柱炎表现先于肠道炎症表现，炎性肠病未确诊以前，往往难以诊断炎性肠病关节炎,各脊柱关节病的主要鉴别点,特征 AS ReA/RS JSpA PsA IBDA 发病年龄（岁） 3倍 男性优势 男性优势 男女相等 男女相等 通常发病方式 隐袭 急性 多种多样 多种多样 隐袭 骶髂关节炎 100% 50% 50% 20% 20% 脊柱炎 100% 50% 50% 20% 20% 骶髂关节炎类型 对称 不对称 多变 不对称 对称 外周关节受累
13、25% 90% 90% 95% 经常 眼受累 25-30% 常见 20% 偶尔 偶尔 心脏受累 14% 510% 极少 极少 极少 皮肤受累 无 常见 少见 100% 少见 指甲受累 无 无 无 6070% 无 发病的感染源 不清楚 肯定 不清楚 不清楚 不清楚,强直性脊柱炎的鉴别诊断,机械性腰痛 其它脊柱关节病与类风湿关节炎 髂骨致密性骨炎 代谢性骨病 DISH（弥漫性特发性骨肥厚） 骶髂关节感染（普通菌，Tb）,保持高度的自信心,尊重弱者,偶尔放纵自己一下,脊柱关节病的治疗原则,疾病教育有助于提高患者的依从性 非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症 柳氮磺吡啶2.0/
14、日对各种SpA均有较好的病情控制作用 甲氨蝶呤有助于控制PsA的外周关节炎、银屑病皮损 对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损,脊柱关节病的治疗原则,处理关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、可的松及抗生素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤 有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗 每日定期做体疗操以保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度 手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱畸形、改善关节功能,治疗方案-药物治疗,NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAI
15、Ds相比，能明显减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,作用机制：现在使用的NSAIDs,花生四烯酸,胃肠道,肾,血小板,(,-,),NSAIDs,非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,抗炎药的新目标：COX-2,COX-2,特异性抑制剂,COX-2,(,基础性),COX,-,2,(,诱导性),巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞,发炎部位,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,英文,
16、每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2息康类炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1,皮质激素治疗SpA,不主张口服皮质激素控制SpA的临床症状 眼炎时可行皮质激素球结膜后注射 肌腱附着点炎症性疼痛对局
17、部注射皮质激素反应良好 外周关节与骶髂关节腔注射长效激素制剂在技术上可行，疗效可靠,柳氮磺吡啶治疗SpA,双盲、安慰剂、对照研究证实柳氮磺吡啶（SSZ）在改善SpA患者的疼痛程度、晨僵程度与持续时间上优于安慰剂 有资料显示SSZ对SpA患者的外周关节炎以及PsA患者的皮疹有明显的治疗作用 SSZ对SpA的眼炎有一定的预防与治疗作用,MTX治疗强直性脊柱炎,一项历时3年开放研究证实，17例AS患者的脊柱与骶髂关节病变未加重 另一项历时1年的开放研究显示，34名AS患者中53%对MTX有反应，外周关节炎明显改善，ESR下降，NSAIDs用量减少，但脊柱病变没有变化 Biasi D, et al.
18、Clin Rheumatol,2000,19:114-7 Sampaio-Barros P, et al. Scand J Rheumatol, 2000,29:160-2,其它可用于治疗AS的药物,反应停（沙立度胺，Thalidomide ）帕米膦酸盐（Pamidronate）阿米替林（Amitriptyline, 三环类抗抑郁药）生物制剂抗TNF-单克隆抗体（Remicade）可溶性TNF-受体融合蛋白（Enbrel）,其它用于治疗SpA的药物,金制剂、抗疟药（氯喹，羟氯喹） MTX在治疗PsA时的剂量要大 环孢素A 抗生素 生物制剂（Remicade，Enbrel ）对PsA和炎性肠病关节病疗效突出,脊柱关节病的预后,预后总体认为是良性的，但难以治愈; SpA患者平均在患病15.6年后停止工作; 低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差; 患病20年后，85%每天仍有疼痛与僵硬，60%需服药治疗; 约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效,有空常灌灌水,具备胆识和勇气,不要财迷,
