1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版副标题样式,_ 主讲,_医院风湿免疫科 朗生关爱俱乐部 系列病友会,2010年_期总第_期,脊柱关节病的诊治与日常保健,内容,什么是脊柱关节病 脊柱关节病的有哪些不适 脊柱关节病的治疗 脊柱关节病的日常保健与锻炼,什么是脊柱关节病？,脊柱关节病又称血清阴性脊柱关节病相对于类风湿因子阴性而言 它包括一组疾病，主要累及脊柱关节、外周关节和关节周围组织，并可伴发各种特征性关节外表现，如肌腱末端炎（脚跟痛）、虹膜炎等未定期脊柱关节病强直性脊柱炎反应性关节炎（赖特综合征）银屑病关节炎炎性肠病关节炎,哪些人会得脊柱关节病？,男性、女性和儿童都会患AS 起病年龄多在
2、10-30岁，一般不超过40岁 男性多较重，女性较轻 我国的发病率为27%左右,多发于男性！,发病原因有哪些？,AS有明显的家庭聚集现象，与遗传有关。并与HLA-B27有关。请注意，AS不是遗传病 和某些感染有关，一些胃肠道感染和泌尿道感染有可能诱发 与环境有关,什么是HLA-B27？,HLA-B27与脊柱关节病密切相关，尤其是与强直性脊柱炎密切相关 HLA-B27属MHC I类基因 目前发现HLA-B27有23种基因亚型 不同种族、不同国家、不同地区基因亚型有所不同 与强直性脊柱炎与反应性关节炎密切相关。在我国患者中强直性脊柱炎的阳性率高达91%,两个重要提醒,HLA-B27阳性一定就是强直
3、性脊柱炎吗？ 答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎，仅仅是AS的一个易感因素 HLA-B27一定要转阴吗？ 答：HLA-B27阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转阴,感染对于脊柱关节病的作用,反应性关节炎的发生，最明显的 就是感染，主要来源于肠道感染 或泌尿道感染 最常见的是沙眼衣原体的感染 感染与其它脊柱关节病也有关，但是无特异性,出现哪些症状时，要考虑本病？,腰背疼痛或晨僵 非对称性的少关节炎 臀部疼痛 腊肠样指或趾 足跟痛或虹膜炎 关节炎发病前有急性腹泻 关节炎发病前有非淋菌性尿道炎 有银屑病或龟
4、头炎或炎性肠病 有家族史,有23项者 需考虑本病,内容,什么是脊柱关节病 脊柱关节病的有哪些不适 脊柱关节病的治疗 脊柱关节病的日常保健与锻炼,未定期脊柱关节病 强直性脊柱炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 炎性肠病关节炎,强直性脊柱炎,它是一种非常古老的疾病，早在几千年前的古埃及人的骨骼就发现有强直性脊柱炎的证据距今2000多年前，希腊名医希波克拉底描述了一处疾病，患者有脊椎和颈部疼痛，并可波及骶骨,何谓强直性脊柱炎（AS）,英文简称AS 它是一种慢性的全身性炎症性疾病，主要是累及脊柱和骶髂关节 我国的发病率约为0.26%,红色箭头示 骶髂关节,关节不适症状（一）,脊柱关节表现： 以隐匿性下腰痛
5、是最具特征性的早期症 状。为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部休检时骶髂关节和椎旁肌肉压痛是本病早期的阳性体征,下腰背痛及晨僵、 夜间痛,颈痛，胸痛， 胸廓活动受限,关节不适症状二,臀部的疼痛,腹股沟内侧的的放射痛,髋关节病变导致活动受限，屈曲挛缩，是本病致残的主要原因,关节不适症状三,膝,髋,踝关节的肿痛 及活动障碍,足跟痛 足底痛等,关节不适症状四,晚期骨质疏松易发生骨折,胸廓活动度下降,关节外表现（一）,发热见于重症强柱病人,关节外表现（二）,眼睛:急性虹膜炎或急性虹膜睫状体炎是AS最常见的关节外表现,约25%30%的患者可在病程中出现,关节外表现（三）,肺脏: 肺实质变是晚期的一
6、个关节外表现.以缓慢进展的肺上段纤维化为特点.约有10%的病人会现,关节外表现（四）,心脏:见于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍. 肾脏:表现为无症状性血尿。 还可以出现慢性前列腺炎,其发病率高于正常人群,体格检查,AS需要做哪些检查？,血液检查无特异性指标,多用来鉴别诊断 ESR和CRP：活动期血沉增快 RF：多为阴性 HLA-B27：在AS的患者中，阳性率高达96%。 免疫球蛋白：40%73%的患IgA ,IgM,IgG增高,X线,具有特征性，通常要经历多年后才出现 病变主要见于中轴关节，尤其是骶髂关节,CT,AS的诊断标准,临床标准 腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，
7、休息无改善 腰椎前后、左右活动受限 胸廓活动度低于正常人 放射学标准 骶髂关节炎 双侧2级或单侧3-4级 肯定AS：符合放射学标准+1项（及以上）的临床指标 可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者,AS易与哪些疾病相混淆,类风湿关节炎机械性腰痛,AS与RA的区别,RA是以慢性、对称性的滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。女性多于男性。以侵犯小关节炎为主，也可侵犯大关节 AS是以脊柱和骶髂关节为主要表现的一种全身性炎症性疾病。男性多于女性。并以年轻男性多见,AS与机械性腰痛的区别,儿童强直性脊柱炎有何特点？,发病年龄一般在816岁 男孩多发，男孩：女孩
8、=78：1 外周关节受累常见，髋关节受累后可致畸形和功能障碍，是影响预后的重要因素之一 80%的儿童可有肌腱端炎 全身症状比成人明显：如发热、消瘦、乏力、食欲下降，肌肉萎缩、贫血等 骶髂关节受累较成人轻,女性强直性脊柱炎有何特点？,临床症状较轻 外周关节受累较多见，而中轴关节受累相对较少 可以出现耻骨联合受累的表现 预后比男性好,内容,未定期脊柱关节病 强直性脊柱炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 炎性肠病关节炎,反应性关节炎,1916年,德国医生Hans Reiter报告1例急性痢疾患者,在发病后的8天出现结膜炎、尿道炎和关节炎三联症，命名为赖特综合征，一直沿用至今,反应性关节炎,是指身体某部位
9、发生感染后，在远离感染部位的关节出现的一种无菌性炎性关节炎 赖特综合症是以眼炎、尿道炎、和关节炎为主要表现的疾病。主要累及膝、踝和跖趾关节、其次为指间关节和脊柱。可见腊肠指 以男性病人为主,男女比例为1020:1,反应性关节炎（赖特综合征）有哪些不适？,在发病前24周，有泌尿生殖系统或肠道感染 首发以尿道炎为多，其次为结膜炎和关节炎 尿道炎：表现为尿频和尿痛，可以分泌物，通常持续13天 眼炎：表现为结膜炎、虹膜炎、角膜溃疡等 关节炎：表现为非对称性关节炎、主要在下肢。肌腱端病是赖特综合征独特表现,反应性关节炎（赖特综合征）有哪些不适？,下背部和臀部疼痛在反应性关节炎也常见 溢脓性皮肤角化病是本
10、病的特征性皮肤表现：在红斑的基础上起水疮，发展为斑疹，结节,溢 脓 性 皮 肤 角 化 病,反应性关节炎（赖特综合征）,反应性关节炎的病程是自限性的，大多数患者在312个月症状消退；但有些患者的皮肤和关节症状可持续12个月 有15%的患者会复发 有15%的患者有慢性、破坏性和致残性关节炎 有10%的患者发生强直性脊柱炎,内容,未定期脊柱关节病 强直性脊柱炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 炎性肠病关节炎,银屑病关节炎,与银屑病相关的炎性关节病 有银屑病皮疹，75%在关节炎前，10%出现在后，15%与关节炎同时出现 发生于任何年龄，高峰年龄30-50岁 男女发病大致相同,关节表现,单关节炎或寡关节炎
11、型：占70%，膝、踝、髋受累多见，伴发腱鞘炎时，呈现腊肠指（趾）典型表现 远端指间关节型：典型的PsA 关节炎，与指甲病变有关,甲周皮损,腊肠指,残毁性关节型：最严重类型 对称性多关节型：多关节受累 脊柱受累型：骶髂关节受累，多单侧；脊柱可出现骨赘形成、强直,全身症状：少数发热、体重减轻、贫血 皮肤表现：银屑病皮损 指（趾）甲病变：“顶针样”凹陷；甲板增厚、浑浊、色泽发乌，甲脱离等 眼部：虹膜炎、葡萄膜炎、结膜炎 其他：主动脉关闭不全、上肺纤维化、淀粉样变,关节外表现,指甲顶针样改变,银屑病皮损,随着研究的深入，银屑病关节炎关节破坏的危害性，可能与类风湿关节炎一样，而且关节破坏性病变发生较早，
12、故一定要早期积极的治疗,内容,什么是脊柱关节病 脊柱关节病的有哪些不适 脊柱关节病的治疗 脊柱关节病的日常保健与锻炼,脊柱关节病的治疗,治疗,目前尚无治愈该疾病的办法,但是经过悉心的治疗大多数患者可得到较好的控制 治疗的目的:缓解疼痛,减轻炎症,强化锻炼,以维持良好的姿势与功能 治疗的方法:1.病人教育2.体育锻炼3.药物治疗:以药物治疗为主 4.外科手术,药物分类,非甾体抗炎药(止痛药) 慢作用抗风湿药:柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺、白芍总苷 激素 生物制剂,治疗原则,单关节积液可关节腔注射长效激素制剂 柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或雷公藤慢作用药应用 白芍总苷可用于早期轻症、维持期治疗，对于活动
13、期可降低联合用药的风险 对大量抗炎药不能控制症状者可给与糖皮质激素 一些男性难治性AS 患者可应用反应停 抗TNF制剂治疗活动性或对上述治疗无效的AS,非甾体抗炎药（止痛药）,此类药物能迅速改善关节疼痛、僵硬，减轻关节肿胀 对于脊柱关节病，此类药物为首选 如一种药物治疗24周疗效不明显，应改用其它不同类别的药,非甾体药物的副作用,1胃肠道副作用 2过敏反应 3肾脏副反应 4神经系统如何避免胃肠道副反应？饭后服药选用非酸性药物（萘丁美酮）选用胃肠副反应小的药物（美洛昔康、西乐葆）加用胃肠黏膜保护药,改善病情的抗风湿药,慢作用药：对疾病有一定控制作用但起效慢，需要数周或数月后才开始缓慢起效。主要有
14、柳氮磺胺吡啶、反应停等 免疫抑制剂：此类药物最初用于治疗肿瘤，后逐渐用于风湿病的治疗，主要有甲氨喋呤、来氟米特片（妥抒） 植物药：来源于植物，提纯后具有抗风湿慢作用药的特点与疗效。主要有帕夫林、雷公藤、正清,柳氮磺氨吡啶（SASP）,适用于改善AS 患者的外周关节炎 对并发眼睛的损害（前色素膜炎）有预防复发和减轻病变的作用 用量为每日2.0 g ,分23 次口服, 用药后46 周起效,维持13 年 副作用有胃肠道反应，皮疹，血象改变，肝功异常等；对于男性可引起可逆性精子质量的下降,甲氨蝶呤,AS 患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时可采用 对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ES
15、R 和CRP 水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据 7.515 mg ,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1 次,疗程0.53 年不等 副作用有胃肠道反应，骨髓抑制，脱发，口腔炎，血象改变，肝功能损害等,来氟米特（ LEF）,作用机制：具有免疫抑制、抗炎作用 临床应用：每天20mg。目前国内开展来氟米特治疗强直性脊柱炎的有效性和安全性疗效评价来看，有着较好的疗效 毒副作用：胃肠道副反应；脱发；可逆性肝功能损害；体重减轻等 定期复查肝功能和血常规是有必要的,帕夫林（白芍总苷）,药理作用：双向免疫调节作用；抗炎作用；对肝脏有保护作用 临床应用：用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮
16、、干燥综合征、强直性脊柱炎、未分化结缔组织病等风湿免疫疾病。2粒，每日23次 不良反应：偶有软便，不需处理，可以自行消失。可以口服复合维生素B，20毫克每日三次，以缓解症状 该药是目前抗风湿用药中唯一一种具有保肝作用的抗风湿药，安全性高，适合患者长期使用。尤其是对于老年、儿童、育龄期妇女、肝功能不好者,激素,对于大剂量抗炎药不能控制症状的，可选用激素暂时缓解疼痛 此外单关节肿胀明显的，可行关节腔注射 因为能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛晨僵，是治疗强直性脊柱炎的重要药物，但不能阻止关节破坏，不能改善病变的发展 包括：强的松、得保松等 请注意：许多打着“祖传秘方”的游医，在传统中药里加入激素作为所谓
17、的“秘方”，由于激素在缓解症状方面的强大作用，很多服用“秘方”的患者往往无法立刻发现骗局，给患者健康带来严重的后果，甚至危及生命,激素的副作用,水、盐、糖、蛋白质、及脂肪，电解质代谢紊乱 医源性肾上腺皮质功能不全 减弱机体抵抗力，诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 骨质疏松和自发性骨折 无菌性骨坏死 请注意：尽管激素有很多的副作用，但却是改善症状很好的药物，只要在医生指导下用药，定期复诊，是可以做到安全用药的,常用的激素,强的松（醋酸泼尼松片） 强的松龙（泼尼松龙片） 地塞米松 倍他米松（得宝松） 只要在医生指导下使用激素，可以放心使用。只要您做到定期复诊，就可以避免严重的不良反应。请不要自己乱吃
18、激素或私自停药,益赛普：重组人可溶性TNF受体融合蛋白 25 mg ,皮下注射,每周2 次,1-2周起效，连用4 个月 80 %晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,ESR 和CRP 等明显改善 不良反应少，主要为感染 但价格昂贵,生物制剂,内容,什么是脊柱关节病 脊柱关节病的有哪些不适 脊柱关节病的治疗 脊柱关节病的日常保健与锻炼,一般原则,患者及其家属需要了解疾病的相关知识，有助于配合医生的治疗 患者每天需要进行体位锻炼，目的是为保护关节的功能，其重要性不亚于药物治疗 站立时保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势，坐位亦应保持胸部直立 尽量减少或避免引起持续性疼痛的体力活动,一般原则,疾病的活动期应休
19、息、多食富含营养的食物 疾病的稳定期，应加强功能锻炼，始终保持好的姿势 可以进行一些物理治疗 不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有助于规则锻炼 周期性看医生，定期检查身体状况,日常保护,合并有色素膜炎患者，可局部使用肾上腺皮质激素。要经常冲洗眼中滞留的分泌物，保持结膜囊的清洁，避免遮盖，以免结膜囊内发生感染 预防肺部感染，由于胸廓扩展有限，故应每日行深呼吸及扩胸运动。卧床病人需加强翻身拍背，教会病人正确的咳嗽，咯痰方法。禁烟，保证室内通风，尽量少到公共场所。如发生感染积极治疗,合理饮食,不要吸烟！ 酒精和消炎药都会影响胃，饮酒和吃消炎药不要同时进行！,你需要多吃肉、鱼等，以从中获取足够多的蛋白质
20、 多吃水果、蔬菜得到维生素，多喝牛奶获取钙。 但是，也要注意不要超重,给自己挑一个舒服的枕头和床,为了您的健康，你应选择硬板床。软床不适合您 睡觉应多采用仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位 枕头要低、一旦出现上胸椎及颈椎受累，应停止使用枕头 枕头的材质应有一定的韧性，不能太软或太硬,体育锻炼的益处,强直性脊柱炎应积极主动、正确的体能锻炼将有助于维持机体的正常功能 如卧床不起，只能使病情进展加快，导致关节肢体废用和肌肉萎缩。因此要采取积极主动的锻炼态度，减轻脊柱及关节的畸形程度,体育锻炼的目标,维持胸廓的活动度 保持脊柱的灵活性 维持机体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度
21、，防止骨质疏松等！,如何运动,每天持之以恒 睡觉以前要作柔软及伸展脊椎的运动 运动应是温和、有氧、循序渐进的 不适合做以下剧烈撞击的运动,适合的运动,游泳 柔软体操 打太极拳 瑜珈 适度的仰卧起坐 伏地挺身等,无论做什么地面运动，穿着带有吸收冲击力的鞋垫的软运动鞋，能够帮助减轻对关节的震动！,锻炼的注意事项,按计划逐渐增加活动量 服药后行屈膝、屈髋、转头和转体运动。每天可靠墙站立30分钟，以枕部、肩部、脚跟为一平面 以运动后疲劳疼痛在2小时后恢复为标准 在锻炼前先行按摩缓解椎旁肌肉，避免肌肉拉伤 锻炼同时可配合理疗和水疗,一套保健操,背朝下躺，膝部弯曲，脚放在地板上。抬起臀部，要尽可能高，保持
22、5秒钟，慢慢落下。,第一式,第二式,抬起手臂，朝向天花板，双手五指交叉。双臂尽量向右，双膝尽量向左。重复相反的动作。,第三式,下颌收紧（下巴靠向胸口）。双手够向膝盖，同时肩膀和头抬离地板。放松。,第四式,下颌收紧，抬起肩膀和头，双手够向右膝的外侧。放松。动作同上，双手够左膝外侧。,第五式,四肢着地。肘部不要弯曲，伸直。尽量低头至两臂之间，同时尽量高的弓背。尽量高的抬头，背、腰尽量向下弯。,第六式,保持抬头，同时抬右臂、抬左腿，尽量高。保持5秒。恢复原状。抬左臂右腿,第七式,坐在一把稳定的椅子上，脚着地。腿绕在椅子腿上。双手放在两边。左手抓住椅子，尽量向右侧弯，不要向前倾，右臂够向地板。再作相反
23、的动作。,第八式,双手的前臂相互握住，抬至肩高。上身尽量向右转。重复相反的动作。,第九式,双手把住椅子边缘。头部尽量向右转，但肩不要动。重复相反的动作。,第十式,面对椅子站着，为了舒服可在座位上加个垫。右脚后跟放在椅子上，膝部要直。双手尽量够向脚部保持6秒。放松。重复两次，每次都比上一次够远一点。放松。另一条腿重复这个动作。,第十一式,面对椅子的侧面，右手抓住椅子靠背。右膝弯曲，右腿小腿放在椅子上。左腿尽量向前，双手放在背后。右膝尽量弯曲，保持头背直立。之后面对椅子的另一面，另一条腿重复刚才的动作。,第十二式,背靠墙站好，肩膀、臀部靠墙，脚跟尽量靠墙。下巴靠近胸口，后脑勺靠向墙。肩部放松向下。尽量向上伸展，但不要抬脚跟。向上、向前抬手臂，但肘部不要弯。上臂靠近耳朵，拇指朝向墙。放下。另一只手臂重复同样的动作。,下期预告：,时间： 地点： 内容：,
