1、血栓与止血检查 武汉大学医学检验系,前 言,止血、凝血 动态平衡 血液通畅流动抗凝、纤溶 局部血管受损 血管反射性收缩 启动止血机制血凝块形成 出血逐渐停止抗凝和纤溶系统激活 限制血凝块延伸 局限于受损局部 止血功能完成 生理性纤溶 血栓溶解 恢复血管壁的光滑性 血流正常互相制约 即不会出血不止，也不会血栓栓塞,第一节 止血、凝血机制,完整的血管壁结构和功能 正常止血机制 有效的血小板质量和数量足够的血浆凝血因子活性,一、血管结构,（一） 大血管的基本结构1. 内膜 内皮层 w-p小体（内含vWF）p选择素(GMP140)内膜下结缔组织2.中膜 弹性蛋白质平滑肌细胞3.外膜 结缔组织,（二）小
2、血管1、 组成：小动脉 小静脉 微循环血管2、 结构：平滑肌、弹力纤维、胶原等（三）毛细血管结构：内皮细胞间质细胞,二、血管的止血作用 （一） 内皮的止血作用1、 收缩作用；2、 激活血小板；3、 促进血液凝固；4、 血液凝固的调节作用。,（二）间质细胞1、收缩功能调节进入组织的血流量2、调节毛细血管的生长机制；3、促进脂肪细胞、巨噬细胞、成骨 细胞和平滑肌细胞分化。,（三）血管受损后的止血小动脉收缩 血流减慢 血小板黏附聚集 血栓形成 受损内皮细胞释放vWF 血小板聚集和释放反应 血管强烈收缩 受损内皮细胞释放TF 启动外源性凝血系统 （ 同时） 启动内源性凝血系统 胶原纤维暴露 启动内源性
3、凝血系统共同目的：促进和维持止血,血管损伤,血管收缩,胶原暴露,组织因子释放 因子激活,出血,5-HT TXA2,血小板粘附 聚集 释放,血小板血栓,内、外源性凝血 系统激活,止血血栓,止血,血流缓慢,血管外血肿压迫,三、血小板结构,（一）表面结构和生化组成1、细胞外衣 糖蛋白糖链部分 , 是许多血小板膜受体部位（如APT、肾上腺素、胶原、凝血酶）2、细胞膜 （）膜脂质： 磷脂总脂质量75% 80% 胆固醇占% 糖脂占% （）膜蛋白 ）GPIb1X复合物：2）GPba复合物：3）其它GP： （）其它,（二）骨架系统和收缩蛋白电镜下：血小板的胞质中可见微管微丝膜下细丝三者构成血小板的骨架系统 维
4、持血小板的形态 释放反应和收缩功能,、微管：是血小板骨架的主要组成部分, 维持血小板的形状。2、微丝：微丝由肌动蛋白细丝及肌球蛋白粗丝组成，两者构成血小板的收缩蛋白参与血小板收缩活动，伪足形成和释放反应,3.膜下细丝：其结构和作用与微丝相似。血小板的收缩是肌动蛋白细丝与肌球蛋白粗丝相互滑动,收缩蛋白收缩的结果,使血小板变形,伸展形成伪足，血小板内容物移向血小板中央部位参与血小板释放反应。,（三）细胞器和内容物电镜下：重要的细胞器是颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒三种。,1.颗粒1）-血小板球蛋白（-TG）2）肝素中和因子（ PG4 ）3）凝血酶敏感蛋白 (TSP)4） PLT衍生生长因子（ PDGF
5、 ）5）纤维连接蛋白（Fn）,2致密颗粒（）1）ATP 维持血小板形态、功能、 代谢活动所需能量的来源。2）ADP 血小板聚集的重要物质。 3.溶酶体颗粒(颗粒)细胞的消化装置 4.其他线粒体，进行生物氧化，产生ATP，供能。,四、血小板的止血功能 （一） 血小板的活化1、血小板与胶原物质间的粘着；2、加速内皮损伤处的凝血因子活化，使 纤维蛋白在损伤处沉着；3、释放血小板内容物，活化更多的血小 板。,（二） 血小板粘附功能 （ PAD ） 1、 GPIb：是vWF的受体，vWF在 血小板与内皮细胞下组织起桥联作用，缺 乏GPIb是巨大血小板综合症。2、GPb-a，GPa-a等。GPb-a是 纤
6、维蛋白原（Fg）的受体，参与PAg，如果缺乏或减少,PAg功能减低，见于血小板无力 症。,(四） 血小板的聚集功能（ PAG）PAG因素: 1.GPb-a Pg的受体,第一相PAG： 指外源性致聚剂诱导GPb-a Fg2. PLT被激活： 3. Fg： 4.Ca：Fg与 GPb-a结合需要Ca 参与。,（五）释放（分泌）反应（PR）释放因素： 1. 诱导剂：强作用：凝血酶、胶原、 A23187;中强作用：TXA2; 弱作用：ADP、肾上腺素、 去甲肾 腺素、血管加压素、5HT。 2. 骨架系统：完整的骨架系统是释放反应的基 本条件 3. Ca：PLT、PRr反应需要Ca。,（六）血小板的止血机
7、制,五、凝血因子特征与功能（一）凝血因子的一般特征,一）依赖维生素K凝血因子1F（凝血酶原）：2F（稳定因子）：3F（血浆凝血活酶成分）4F（stuart-prower因子）,二）接触凝血因子1.F（接触因子） 2.F：3.激肽释放酶原（PK）：4.高分子量激肽原（HMWK）,三）凝血酶敏感因子1因子（纤维蛋白原Fg）2因子V（易变因子）：为Fxa的辅助因子，参与体 内共同凝血途径激活。是体内最不稳定的凝血因子。3.F复合物（抗血友病球蛋白AHG）:由F促凝活 性（：C）与VWF结合形成复合物。4. F(纤维蛋白稳定因子)：由2条链和3条链以二硫键连接而成四聚体糖蛋白（22,四）其它凝血因子1
8、因子 （组织因子）：广泛存在于各组织中，特别在脑、胎盘和肺含量丰富。在正常情况下血液中不存在F，F与F或Fa形成复合物。2F（Ca）：,凝血因子歌诀一纤二凝三组因， 四钙五易六五仝。 七稳八抗九成分， 第十因子是原文。 前质接触加纤稳， 激释酶原和高分。,六凝血机制 60年代初Davis与Ratnoff等提出了凝血瀑布学说，“瀑布学说”：血液凝固是一系列凝血因子酶促反应过程，每个凝血因子都被其前因子激活，最后生成纤维蛋白的过程。,“瀑布学说” 3个途径： 外源性凝血途径内源性凝血途径共同凝血途径,内源性凝血途径,表面接触,PK,HMWK,a,a,a,X,Xa,XaV Ca2+,PF3,II,I
9、Ia,Fg,Fb,可溶性纤维蛋白聚合体,XIIIa,XIII,不可溶性纤维蛋白聚合体,肽A、肽B,VII,III,外源性凝血途径,组织损伤,APTT,PT,TT,（一）内凝血途径：Fa a 由F Fa Ca PF3 复合物形成过程,(二)外凝血途径外凝血途径是指TF释放到 血液 TFaCa复合形成过程,（三）共同途径共同凝血途径是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。1凝血酶原酶的形成（1）因子X的激活： （2）因子V的激活： 2凝血酶的生成,凝血过程基本特征： 1、凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能 2、凝血首先启动的是外源性凝血途径 3、外源性凝血途径激活继而
10、激活内源性凝血途径 4、凝血过程具有正、负反馈调节功能 5、凝血酶激活蛋白C系统 6、生理性凝血只局限于受损血管的局部 7、细胞和体液的抗凝作用,七、抗凝与纤溶 及调节系统,正常情况下，即使有少量凝血因子被激活或促凝物质进入血循环，血液也不会发生凝固，这与人体存在完善的抗凝血机制有关。同时，由于生理或病理造成损伤导致局部发生血液凝固，也不会导致全身的血管发生血栓。这主要是因为机体有一套完善的纤溶系统，它们可以及时溶解和清除多余的血液凝块。同时还可激活抗纤溶系统，使机体血液保持着凝血与纤溶的动态平衡状态。,一、正常的抗凝血机制： （一）细胞抗凝作用 1单核巨噬细胞 吞噬组织因子免疫复合物凝血酶原
11、酶纤维蛋白（原）的降解产物等,2.血管壁内皮细胞 释放,前列环素（PGI2） 一氧化氮（NO）,抑制血小板激活 扩张血管 促进血液流动,(二)体液抗凝作用 1.抗凝血酶 Fa、a摄取灭活 肝 2M (一) Thrombase.PK. 细 肝素（+） 1AT (一) Fa；Thrombase合成 胞 AT (一) Fa；a,a,K.PL,2.蛋白C系统的特性：肝脏合成 （依赖维生素K） 蛋白S活化 （辅因子）,蛋白C,灭活Fa和a：激活纤溶系统 抑制Fa与血小板磷脂的结合 增强AT-与凝血酶的结合,3. 组织因子途径抑制物（ TFPI ）TFPI （）FaCa+ （）TFaCa+（抑制外凝血途径
12、）,4.蛋白Z（PZ）和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物（ZPI） PZ ZPI,a-ZPI-PZ,（）,a,二、纤维蛋白溶解系统1.纤溶酶原（PLG）： 当血液凝固时， PLG大量吸附于纤维蛋白网上，在t-PA或 u-PA作用下，激活成PL，溶解Fb 2.组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：血管内皮细胞合成， t-PA激活PLG主要在Fb上进行 3.尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）：由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生，u-PA可直接激活PLG而不需要Fb作为辅助因子,4. PLG的作用与t-PA 、u-PA三者的关系PLGt-PA Fb u-PA,PL,Fb、Fg,水解,转化,凝血因子: V 血浆蛋
13、白补体GPIb、GPIIb,单链t-PA 、u-PA为双链 谷氨酸PLG成懒氨酸PLG,降解,四、纤溶机制也是一系列的酶促反应两个阶段：纤溶酶原激活变为纤溶酶纤溶酶水解纤维蛋白和其他蛋白质的过程,(三)纤溶过程基本特征 1、生理性纤溶过程仅局限于已形成Fb的局部 2、凝血酶降解交联的Fb与降解非交联的Fb有所不同:(1)降解交联Fb的速度较慢。(2)降解产物有独特的结构，DD是特异性的FDP，其出现表明已经形成Fb。 3、血小板的纤溶作用：加速纤溶酶的形成和血块的溶解，释放抗纤溶物质。,三、纤溶抑制物 1.纤溶酶原激活抑制物1（PAI-1） 2.纤溶酶原激活抑制物2（PAI-2） 3.蛋白C抑
14、制物（PCI） 4. 2抗纤溶酶（ 2AP） 5. 2 巨球蛋白,第二节 临床常用试验及应用,一、临床常用实验毛细血管脆性试验(CFT) 出血时间(BT) 血小板计数(PLT) 血块收缩时间(CRT),反应血管壁和血小板在止血和血栓形成中的作用,凝血时间测定(CT) 检测内源性凝血途径 活化部分凝血活酶时间(APTT) 血浆凝血酶原时间(PT) 检测外源性凝血途径 凝血酶时间(TT) 检测是否存在纤溶亢进或抗凝物质 纤维蛋白降解产物(FDP) D-二聚体(DD) 检测血栓形成后纤溶系统情况,二、一期止血缺陷筛选实验 （一）一期止血缺陷主要是血管壁和血小板缺陷所致1.出血时间（BT）和血小板数（
15、PLT）量均正常 2.BT延长PLT减少 3. BT延长PLT正常 4. BT延长PLT增多,（二）二期止血缺陷筛检试验的应用二期止血缺陷是指凝血和纤溶异常所引起的止血功能缺陷，其筛检试验在临床应用时又分为以下四种情况： 活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）都正常； APTT延长和PT正常； APTT时间正常和PT延长； APTT和PT都延长。,三、临床常用实验,1、血浆凝血酶原时间(PT)测定 检测原理：在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶(含TF)和适量的钙离子，即可满足外源性凝血的全部条件。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即PT。 方法学评价：手工法、仪器法 质量控
16、制 参考值：成人：1115S，新生儿延长23SPTR(凝血酶原比例)=被检PT/正常PT：0.851.15 临床意义：PT是检测外源性凝血因子有无缺陷的筛检试验，也是监测口服抗凝剂用量有效的监测指标。口服抗凝药的监测：INR(国际标准化比值),2、活化部分凝血活酶时间(APTT)测定,检测原理：在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂(如白陶土)和部分凝血活酶(代替血小板磷脂)，再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部条件。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即APTT。 参考值：25.0735.0S 临床意义：模拟内源性凝血的全部条件，检测内源性凝血因子和共同途径凝血因子有无缺陷的筛检试验
17、。APTT延长：超过正常10秒以上APTT缩短：监测肝素治疗：,3、凝血酶时间(TT)测定,检测原理：在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，直接将Fg转变为F，测定血浆开始凝固所需的时间。 方法学评价 质量控制 参考值：1618S 临床意义：检测有无Fg异常，以及是否发生纤溶、存在抗凝物质的情况。TT延长：超过正常3秒以上,4、纤维蛋白(原)降解产物测定,检测原理：胶乳凝集试验、反向血凝试验、葡萄球菌聚集试验 方法学评价：胶乳凝集试验应用最多 质量控制：每次均需做阴、阳性对照 参考值：胶乳凝集法：阴性或5mg/L反向血凝法：10mg/L 葡萄球菌聚集：阴性或2mg/L 临床意义：主要反映是否存
18、在血栓形成或纤溶系统亢进阳性或增高：见于,D-二聚体测定,检测原理：胶乳凝集法、ELISA法 方法学评价 质量控制：每次均需做阴、阳性对照 参考值：阴性或0.25mg/L 临床意义：用于诊断继发性纤溶亢进症，是区别原发性和继发性纤溶亢进的良好指标。阳性：,第三节 凝血机制实验在 临床疾病中的应用（举例）,一、血小板功能异常性疾病血小板功能异常所引起的出血症称为 血小板功能异常症，分为遗传性和获得性 两类。,（一） 遗传性血小板功能异常症常见的有血小板无力症、巨血小板综合症、贮藏池病、血小板第三因子缺乏症和血小板活化缺陷症等。多数患者表现有皮肤和粘膜轻度至中度的出血倾向，在创伤、手术和分娩出血加
19、重，且难止血。,1. 血小板无力症（thrombosthenia） 亦称Glanzmann病。系常染色体隐性遗传它的基因缺陷是血小板膜GPb/a数量减少或缺乏，也可出现GPb/a基因的缺陷。患者的血小板对ADP、胶原、肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸等诱导剂无聚集反应。,2. 巨血小板综合症 亦称Bernard-Soulier综合症。系常染色体隐性遗传。它的基因缺陷是血小板膜GPb/或GPV的数量减少或缺乏，也可有GPb/或GPV基因的缺陷。患者的血小板膜不能结合vWF,使其不能粘附于内皮下组织，并对瑞斯托霉素（restocetin）不发生凝集反应。,（二）血小板减少 1.原发性（特发性）血小板减
20、少性紫癜原发性（特发性）血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病。 【检验】BPC减少；血小板寿命缩短等。,2.继发性血小板减少性紫癜 （举例）继发性血小板减少性紫癜是指有明确的病因或在某些原发病的基础上发生的血小板减少伴随临床出血症候群。【检验】除CFT阳性、BPC减少和BT延长外，可有血管收缩（CRT）和凝血酶原消耗试验（PCT）不佳。,二、血管性疾病,（一）血管性血友病血管性血友病（vWD）是由于因子复合物中的血管性血友病因子（vWF）基因的合成与表达缺陷而导致它的质和量异常所引起的出血性疾病。VWD是仅次于血友病A的另一种常见的出血性疾病。,型 要是由于vWF量的合成减少所致，而
21、vWF多聚体的结构基本正常。本型患者为常染色体显性遗传。 型 主要是由于vWF的结构与功能缺陷所致。型 主要是由于vWF的抗原和活性均极度减低或缺乏所致。型患者为常染色体隐性遗传，临床出血严重。,三、凝血功能异常,（一）弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（DIC）是由于多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。,发 病 机 制 1组织因子及其类似物激活外源性凝血系 统 2血管内皮细胞受损，F激活启动内源 性凝血系统 3血小板活化，促进凝血反 4. 纤溶酶激活致凝血纤溶进一步失调,【检验】筛 检 试 验（首先）PLT减低PT延长Fg含量减低,确 诊 试 验TT延长3P试验阳性和DD由阴转阳对典型DIC可以作出诊断。但这些试验的敏感性和特异性较差，更缺乏早期诊断的价值。,DIC的实验室诊断内容 1凝血酶生成的实验室检查D-二聚体 分析纤维蛋白单体的3P试验 乙醇胶试验（检查纤维蛋白单体） 纤维蛋白肽A 凝血酶原片断12 凝血酶-抗凝血酶复合物,2凝血因子和血小板消耗的筛选试验 PT、APTT、TT纤维蛋白原定量血小板计数 3.辅助试验纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物优球蛋白或稀释全血凝块溶解试验 AT-,2-抗纤溶酶，FV,
