1、血栓与止血基础,出血（bleeding)止血（hemostasis) 凝血（blood coagulation)血栓形成（thrombosis)血栓（thrombus),出血（bleeding）血管损伤后，血液自血管内溢出或流出 止血（hemostasis）自发的阻止出血和维持体内血液呈 溶胶状态的一系列过程 凝血（blood coagulation）血液由溶胶状态转变为凝胶 状态 血栓形成（thrombosis）在某些因素作用下，活体血管 内或心脏中形成纤维蛋白块或出现血凝块的过程，所产生的 纤维蛋白块或出现血凝块成为血栓,出血和止血,血液从破损的血管壁流出的过程，谓之出血。 出血后的及时止
2、血是机体维持生命的重要功能。 出血后的止血过程是快速的，局限性的。 止血的性质：血液凝固，堵塞住血管破损的部位，防止血液进一步丢失。,影响血液凝固的6个方面,1.血管壁 2.血小板系统 3.凝血系统 4.抗凝血系统 5.纤维蛋白溶解系统 6.血液流变学系统各系统相互制约 处于动态平衡 保持血液流通,一、血管壁的作用： 止血作用：血管收缩；激活血小板； 激活凝血系统；局部血粘度的增高。 血管壁又有抗血栓形成的能力。,血管壁的止血作用,1.血管壁的结构与调控 （1）结构：内层：内皮细胞（肝素、vWF、tPA、TM、AT-）中层：外层： （2）调控：神经、体液、内皮细胞,内皮系统：最初的保护,血管内
3、壁有一层内皮细胞。 完整的内皮细胞是防御出血和血栓形成的最初防线。 内皮细胞一旦损伤，易引发血栓形成。,正常的血管内皮细胞,1.血小板的粘附功能机制：直接粘附血管内皮下成分机制：依赖于vWF、血小板膜糖蛋白 2.血小板聚集功能血小板 血小板活化 血小板聚集 3.血小板释放功能溶酶体、a-颗粒和致密颗粒内容物参与凝血、溶栓和组织修复 4.血小板促凝功能血小板能与血浆凝血蛋白反应的过程 5.血块收缩功能释放血小板收缩蛋白 6.维护血管内皮的完整性,凝血酶、ADP,血小板膜糖蛋白,血小板的止血作用,Ca2+、,内皮下组织暴露,血小板粘附,血小板聚集,血小板释放,纤维蛋白形成,坚固的凝血块,ADP,血
4、小板的促凝,血块收缩,凝血系统,正常止血的两个阶段 一期止血：血小板粘附、血小板聚集以及血管收缩 二期止血：血浆凝血因子活化，形成纤维蛋白凝块,止血机制,血管损伤,内皮下组织暴露,血小板粘附,初期止血,血小板聚集,凝血酶形成,血小板释放反应,止血栓形成,纤维蛋白形成,二期止血,加固止血栓,止血栓收缩,血凝块形成,ADP,、,T xA,2,三、凝血因子作用及血液凝固机制,凝血系统：凝血因子的活化。 功能：是血栓形成的物质基础。 内容：凝血因子目前包括14个，包括12个经典的凝血因子以及激肽系统的激肽释放酶原（PK）和高分子量的多肽（HMWK） ， 凝血因子、。,凝血因子及血液凝固机制,凝血因子的
5、特性 正常血液中除组织因子（因子）分布在全身组织 外，其余均可在血浆找到 除Ca2+（因子）外，均为蛋白质。,凝血因子的种类,依赖维生素K的凝血因子：、 接触凝血因子：、激肽释放酶原（PK）及高分子量激肽原（HMWK） 对凝血酶敏感的凝血因子：、 其他凝血因子组织因子（）、因子 （Ca 2+）,三、凝血因子作用及血液凝固机制： 外源性凝血途径：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（、Ca2+），反应速度快（15秒以内）。 内源性凝血途径：内源性凝血从因子激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ca2+、PF3等。 凝血的共同途径：凝血酶原激活
6、物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成。,血液抗凝系统,抗凝血系统：抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活 功能：抵抗凝血系统，灭活活化凝血因子。 内容： 细胞抗凝作用：单核巨噬细胞系统，肝细胞和血管内皮细胞 体液抗凝作用抗凝血酶（AT）、蛋白C系统、组织因子途径抑制 物、肝素辅因子等,抗凝血酶（AT）肝、内皮细胞分泌的抑制凝血因子（、）及蛋白酶（纤溶酶、激肽释放酶），肝素加强抗凝血酶活性 蛋白C系统微循环抗血栓形成的主要血液凝固调节物质 组织因子途径抑制物抑制因子,纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用： 溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于
7、纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。,血液纤溶系统,功能：在血栓形成后，溶解血栓。 机制：血液凝块形成，激活纤维蛋白溶解系统水解纤维蛋白和纤维蛋白原。 治疗：溶栓治疗的理论基础即将纤溶酶原转化为纤溶酶 组成：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶及纤溶抑制物,纤溶酶原和纤溶酶裂解纤维蛋白原和纤维蛋白，分解凝血因子 纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物（t-PA）： 体内最强烈的纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 纤溶抑制物,纤维蛋白的溶解机制,纤溶酶原激活途径内激活途径： 内源凝血途径中的某些因子（）继发纤溶的理论基础外激活途径： 体内合成的某些激活物（tPA、uPA）原发纤溶的理论基
8、础外源激活途径： 药物（链激酶、尿激酶）溶栓治疗的基础,纤维蛋白降解机制,纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 交联纤维蛋白,凝血酶,纤 溶 酶,纤 溶 酶,纤 溶 酶,D二聚体 XYDE等,XYDE等,XYDE等,两个系统间，动态平衡。 凝血系统：过度活化易导致血栓形成。 凝血系统：过度抑制易导致出血。 抗凝血系统：过度活化易导致出血。 抗凝血系统：过度抑制易导致血栓形成。,毛细血管脆性试验（CFT） 出血时间BT 血小板计数PLT 血块收缩时间CRT 凝血时间测定CT 血浆凝血酶原时间PT 活化部分凝血活酶时间APTT 凝血酶时间TT 纤维蛋白原降解产物FDP D-二聚体测定DD,第二节 血栓与止血
9、常用实验,出血时间（BT）测定【原理】 将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子和vW有关。【方法及评价】出血时间测定器法 首选方法【参考值】 测定器法：6.92.1min,超过9min为异常。,【质量控制】 1、不服用对管壁和血小板有影响的药物 2、采血部位应注意保暖 3、穿刺时应避开浅表静脉、疤痕和病变皮肤 4、血液应自动流出，滤纸吸去血液时，避免与伤口接触，更不能挤压伤口。,【临床意义】 1.BT延长 血小板显著减少：如原发性及继发性血小板减少性紫癜。 血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合
10、征。 毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。 某些凝血因子严重缺乏如血管性血友病、DIC。 2. BT缩短 主要见于血栓前状态及血栓形成性疾病 3.术前筛查及用药监控,不能区分血管功能和血小板质和量的缺陷，重复性差,血管退缩试验CRT,【原理】在一定条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块的收缩率，这主要与血小板的数量和功能有关。 【方法及评价】 定性法： 定量法：全血定量法：与血小板功能障碍程度不一致血浆定量法：富含血小板的血浆中加入Ca或凝血酶，去除血浆凝块，测定析出血清体积占PRP体积的百分比 参考值全血定量法：48%-64%血浆定量法：大于40%以上,临床
11、意义,血块收缩不佳或完全不收缩： 血小板数量异常：血小板减少性紫癜（尤其血小板数50109/L）血小板功能异常：血小板无力症纤维蛋白原、凝血酶原严重减少 血块收缩过度：见于先天性凝血因子缺乏症、严重贫血,凝血时间测定（clotting time，CT）【原理】 静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与、因子关系最大。【方法及评价】玻璃试管法硅管法塑料试管法【参考值】 412min（试管法）。,【质量控制】1、抽血必须顺利，不应有溶血。 2、实验温度应保持恒定一致 3、被APTT取代,【临床意义】 凝血时间延长见于血浆、因子严重
12、减少；凝血酶原严重减少；纤维蛋白原严重减少；DIC后期。缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。,活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastin time，APTT）【原理】活化部分凝血活酶时间测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子活化剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。反映内源性凝血系统较好的筛选试验。,【方法及评价】 手工法：结果不易标准化 仪器法：自动化程度高、参数多、抗干扰、速度快【参考值】 男性：37+-3.3秒，女性：37.5+-2.8秒较正常对照延长10秒以上为异常。,【质量控制】 1、标本应及时检测
13、，是最迟不得超过2小时。 2、离心3000r/min,10min，除去血小板。 3、白陶土规格不一，参考值不一样。,【临床意义】 同凝血时间，但较其试管法敏感，正逐渐取代凝血时间测定。APTT监测肝素的首选指标。,血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）【原理】 在被检血浆中加入足够的组织因子（因子如兔脑或胎绒浸液）和适量的钙离子后，血浆凝固所需要的时间。外源性凝血活性的检查。,【方法及评价】 ISI（国际敏感指数）=标准品组织凝血活酶（PT）与每批组织凝血活酶（PT）校正曲线的斜率 INR（国际标准化比值）= （ PT病人/PT正常） ISI【参考值】 1113s。应有正常
14、对照，超过正常对照3s以上则有病理意义。,【质量控制】1、采血应顺利，避免溶血，凝固，3000r/min，离心10min去除血小板。 2、1小时内测试完毕，4度冰箱保存不超过4h。 3、选择ISI值小的凝血活酶。 4、双份测定，正常对照。,【临床意义】 1.凝血酶原时间延长见于： 先天性:、减少及纤维蛋白原减少。 后天性:严重肝病、维生素K缺乏、 DIC后期，使用双香豆素抗凝时。 2.PT缩短：主要见于血液高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成、心肌梗死等。 3. INR用于监测口服抗凝药的首选指标,血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）【原理】 在待检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶
15、液后，至血浆凝固所需的时间，抗凝物质增多，时间延长。【参考值】 1618s。应有正常对照，超过正常对照3s以上则有病理意义。,【质量控制】 1、待测血浆要新鲜。 2、实验前凝血酶要标准化。 3、每次终点的判断标准要统一。 4、肝素或EDTA-Na2不宜作为抗凝剂。,【临床意义】 TT延长:抗凝物质增多；低（无）纤维蛋白原血症TT缩短:常见于血样本中有微小凝板或Ca2+ 存在。作为使用链激酶、尿激酶时的监护指标。,血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）【原理】 凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。,【方法及评价】
16、在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的Fg转变为纤维蛋白。凝固时间与纤维蛋白原的含量呈负相关。此法操作简单，敏感性和特异性较高，是目前常用的测定方法。 【参考值】 24g/L。,【临床意义】 增高见于血栓前状态:急性心肌梗死、急性肾炎、糖尿病、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤等。减低见于DIC、重症肝炎和肝硬化等。,血浆纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，统称为纤维蛋白降解产物FDP。,【原理】降解产物具有纤维蛋白原的抗原决定簇，可获得抗FDP抗体，利用免疫方法可检测血浆中的FDP含量
17、【方法及评价】 红细胞凝集抑制试验 参考方法 胶乳凝集试验 常用方法【参考值】 胶乳凝集法：5mg/L。,【临床意义】 FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能 鉴别原发和继发性。增高见于原发性纤溶症；继发性纤溶(DIC，恶性肿瘤，急非淋M3，各种栓塞，器官移植的排斥反应，心、肝、肾疾病，溶栓治疗) 。,血浆D-二聚体测定 【原理】在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中间产物，再进一步被纤溶酶分解为DD（D-二聚体）和E片段。继发性纤溶的标志。 【方法及评价】 胶乳凝集试验 用于定性测定 ELISA法 全自动血液凝固测定仪 【参考值】 胶乳凝集法为
18、阴性；ELISA法小于400g/L。,【临床意义】继发性纤溶症（如DIC、恶性肿瘤、各种栓塞，心肝肾疾病等）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高，本试验为鉴别原发与继发纤溶症的重要指标。,FDP和D-D筛选试验的结果分析 1.FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常，表明临床的出血症状，与原发性和继发性纤溶无关。 2.FDP阳性伴D-D阴性：表示只有纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。 3.FDP阴性伴D-D阳性：表示只有纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，见于血栓栓子自发性溶解。 4.FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶
19、栓治疗。,毛细血管脆性试验（CFT） 出血时间BT 血小板计数PLT 血块收缩时间CRT 凝血时间测定CT 血浆凝血酶原时间PT 活化部分凝血活酶时间APTT 凝血酶时间TT 纤维蛋白原降解产物FDP D-二聚体测定DD,血管壁和血小板,凝血机制,是否存在纤溶亢进 和抗凝物质,血栓形成前后纤溶系统,血凝仪及临床应用,全自动血液凝固测定法使用的全自动血液凝固测定仪，采用多参数检定质控，有多次质量控制的能力，具有加样、预温、检测、报告结果全部自动化及快速、准确、定量的优势。,其特点是： 测定运转速度快，单位时间内检测的标本数多，使离体血标本在最短时间内，即血浆凝血因子活性最微小量改变前，测定完毕；
20、 检测方法多样，具有生物（凝固）法、生物化学（呈色）法和免疫法； 检测项目的任意组合和检测随机性； 先进的软件系统有利于检测数据的处理和检测参数的设置； 检测成本低（使用微小量试剂）和取血量少；,抗凝血浆中所含食糜或脂肪混浊或溶血或深浅不一黄疸等物质的干扰； 贮存试剂的部位具有冷藏功能； 测定仪对部分常规检测项目的试剂已提前预先制定标准曲线，一旦起用这类试剂后，预定标的标准曲线立即生效； 全部标准曲线均具最优化的直线稳定性； 针对不同浓度的血样本，测定仪进行自动在线稀释。,实验方法的选择 血液标本的采集与处理检测试剂的选择 仪器的选择和校准 操作过程的质量控制,血凝仪及临床应用,标本的采集,抗
21、凝剂的选择及使用,标本的运送和保存,标本的分离,血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。血栓与止血检查方法繁多，可先选择简单易行的筛选试验，再逐步做确诊试验。,血栓与止血检查进展,（一）一期止血缺陷的选择一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病。1筛选试验 血小板计数(Plt)和出血时间(BT),筛选试验（1）Plt和BT都正常：多见于血管壁异常所致的出血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜。（2）Plt减少，BT延长：多数为血小板减少性
22、紫癜，如原发性或继发性。（3）Plt增多，BT延长：多数为继发性血小板增多症。（4）Plt正常，BT延长：见于：血小板功能异常：血小板无力症、；某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。,2诊断试验 血小板减少:骨髓穿刺涂片、骨髓活检、血小板寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。血小板功能异常:血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块收缩时间、血浆血小板球蛋白、血小板第4因子和血小板第3因子有效性测定等。,血小板聚集实验 在富血小板血浆中，加入致聚剂，血小板发生聚集，血浆浊度减低，透光度增加。将此光浊度变化通过光电池用电讯号方式记录于图纸上，形成血小板聚集曲线。血小板聚集曲线反映了血小
23、板聚集程度和速度。,（二）二期止血缺陷的选择二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病。1筛选试验 APTT和PT（1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于先天性和获得性因子缺乏症。（2）APTT延长，PT正常：多数见于内源性凝血途径中1个或几个凝血因子缺乏。（3）APTT正常，PT延长：多数见于外源性凝血途径缺陷。（4）APTT和PT都有延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。,2诊断试验 凝血因子缺乏可选用纠正试验、凝血因子促凝活性等测定。,血浆因子促凝活性检测,受检血浆分别于乏因子基质血浆混匀，在家兔脑粉浸出液和钙液，分别作血浆凝血酶原时间测定，将受检者血浆测定结
24、果与正常人新鲜血浆比较，计算因子促凝活性。,血浆因子促凝活性检测,受检血浆分别于乏因子、基质血浆白陶土脑磷脂悬液和钙液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间，在各自的标准曲线中，分别计算出血浆中各因子相当于正常人的百分率。,抗凝蛋白检验,血浆蛋白C活性检验受检血浆中加入蛋白C激活剂，PC被活化后作用于发色底物，释出显色集团，显色深浅与PC含量平行。 临床意义：易栓症寻找动静脉血栓的病因,(三)纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。1筛选试验 FDP和D-二聚体,3弥漫性血管内凝血（DIC）检查法 DIC是一种多种病因所引起的血栓止血病理生理改变的一个中间环节。 其特点是体内有血小板
25、聚集，病理性的凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，是凝血活性减低，同时引起继发性的纤溶亢进,发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成。 发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。 临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。 诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。,检验,PLT减低、PT延长、Fg含量减低为DIC的基本实验 FDP、D-D聚体阳性为筛选试验,(四)血栓前状态1基础疾病 有心、脑血管疾病，静脉血栓形成，妊娠高血压综合征、肾病综合征、SLE、糖尿病、严重创伤、大手术、恶性肿瘤和器官移植等。2筛选试验 血小板增多、血小板聚集功能增强，活化部分凝血活酶时间和血浆凝血酶原时间缩短，纤维蛋白含量增多，全血和血浆粘度增高等。 3特异指标 对诊断血栓前状态更有价值，常选用血浆血小板球蛋白、血小板第4因子、组织因子、抗凝血酶活性、蛋白C、蛋白S、血浆纤溶酶原活性、纤溶酶原激活抑制物-1活性测定等。,
