1、缺氧缺血性脑病,儿科 姜艳辉,定义,新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指由于各种围生期因素引起的缺氧 和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤,是新生儿窒息 后的严重并发症,病情重,病死率高,少数幸存者可产生永久性神 经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪。,病因,缺氧是发病的核心,缺氧缺血损伤可发生在围生期各个阶段,出生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫,表现为胎心率异常、羊水胎粪污染及胎动减少。出生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧合状态的新生儿疾病,如胎粪吸入综合征、重度溶血、休克等,如不及时予以对症治疗,可导致HIE的发生。,发病机制,1、脑血流改变 当窒息缺氧为不完全性时,体内出现器官血液重新分
2、布,以保证脑组织血液供应;如缺氧继续存在,这种代偿机制失败,脑血流灌注下降,遂出现2次血流重新分布即供应大脑半球的血流减少,以保证丘脑、脑干和小脑的血流灌注量,此时大脑皮质矢状旁区和其下面的白质最易受损。缺氧及酸中毒还可导致脑血管自主调节功能障碍,形成压力被动性脑血流,当血压升高过大时,可造成周围毛细血管出血,而低血压时脑血流减少,又可引起缺血性损伤。 2、脑组织生化代谢改变 脑所需的能量来源于葡萄糖的氧化过程,缺氧时无氧糖酵解增加、乳酸堆积,导致低血糖和代谢性酸中毒;ATP产生减少,细胞膜钠泵、钙泵功能不足,使钠钙离子进入细胞内,激活某些受其调节的酶,从而进一步破坏脑细胞的完整性。,3、神经
3、病理学改变 足月儿常见的神经病理学改变是皮质梗死及深部灰质核坏死;早产儿则侧脑室周围出血和脑室内出血多见,其次是白质病变,包括白质脂类沉着、星行细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良,后者发展为囊性改变。,病理 缺氧缺血性脑损伤常见的病理改变有下述类型,1.脑水肿 2.神经元坏死 3.出血 4.脑梗死,临床表现,1.意识障碍 主要表现为不同程度的兴奋与抑制,过度兴奋:易激惹,肢体颤抖,睁眼时间,凝视等。过度抑制:嗜睡,失去正常的醒觉睡眠周期,大部分时间在睡眠中,饥饿时不会自然醒来,甚至昏迷。 2.肌张力异常 如增强常表现为肢体过度屈曲,被动活动阻力增高,下肢往往重于上肢,严重时表现为过伸。 3.
4、原始反射异常 主要是吸吮、拥抱反射,轻时表现为活跃,重时减弱、消失。 4.颅内压升高 表现为前囟张力增高,颅缝分离。严重颅内压升高时常伴呼吸异常和不同形式的惊厥。 5.脑干症状 重度脑病多出现,如中枢性呼吸衰竭、呼吸节律不整、呼吸暂停。瞳孔对光反射迟钝或消失,也可出现眼球震颤等表现。,HIE的临床分度,分度 意识 肌张力 吸吮反射 拥抱反射 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 EEG 病程及预后 轻度 兴奋 正常或 正常 活跃 可有肌阵挛 无 正常或扩大 正常 症状在72H抑制交替 稍增高 内消失,预后好中度 嗜睡 减低 减弱 减弱 常有 有 常缩小 低电压, 症状在14d 可有痫样 内消失,可放
5、电 能有后遗症重度 昏迷 松软,或 消失 消失 有,可呈 明显 不对称或 爆发抑制 症状可持 间歇性伸肌 持续状态 扩大对光反射 等电位 续数周, 张力增高 迟钝 病死率高存活者多有后遗症,辅助检查,1.化验检查 1)缺氧、酸中毒的程度:出生时可通过脐动脉血、 新生儿进行血气分析,了解宫内缺氧状况。通过生化方法测定酸 中毒程度。2)代谢紊乱及 多脏器损害:缺氧后脑损害往往与全 身代谢紊乱及其他脏器损害并存,可定时测定血糖、血钠、血钙 等,缺氧、酸中毒后上述指标多降低。心肌酶谱及肌钙蛋白、肌 酐、尿素氮水平升高。3)脑损伤的严重程度:脑损伤后,磷酸 肌酸激酶脑型同工酶在血迹脑脊液中均可敏感反应。
6、血红细胞中 脂质过氧化物的浓度、超氧化物歧化酶的活性,可在一定程度上 反映脑自由基损伤情况。,2.脑电生理检查 最常用的是EEG,生后1周内进行。表现为脑电 活动延迟(落后于实际胎龄) 、异常放电、缺乏变异、背景活动 异常等。有条件时可在出生早期进行振幅整合脑电图连续监测,与 常规脑电图相比,具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。3.脑影像学检查 影像学检查的基础是新生儿HIE的病理改变。常 采用的检查方法是B超、CT、MRI,三者各有优势和不足,恰当选 择可清晰地显示疾病各期的脑结构改变,指导临床诊治。,治疗要点,1.支持方法 1) 供氧,选择适当的给氧方法,保持氧分压大于50-70mmH
7、g,二氧化碳分压小于40mmHg,但要防止氧分压过高和二氧化碳分压过低;2)纠正酸中毒,应改善通气纠正呼吸性酸中毒,在此基础上使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒;3)维持血压,保证各脏器的血液灌注,可用多巴胺和多巴酚胺;4)维持血糖在正常高值,应注意防止高血糖,5)补液:每日液量控制在60-80ml/kg。 2.控制惊厥 首选苯巴比妥钠,负荷量为20mg/kg,15-30分钟静脉滴入,若不能控制惊厥,1小时后可加用10mg/kg,每日维持量3-5mg/kg;地西泮的作用时间短,疗效快,在上述疗效不明显时可加用,剂量为0.1-0.3mg/kg,静脉滴注,两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。 3.治疗脑水
8、肿 出现颅内压高症状可先用呋塞米1mg/kg,静脉推注;也可用,甘露醇,每次0.25-0.5g/kg,静注,每6-12小时1次。 4.亚低温治疗 采用人工诱导方法将体温下降2-4,减少脑组织的 基础代谢,保护神经细胞。降温的方式可以采用全身性或选择性头 部降温,前者能迅速、稳定地将脑部温度降到预期的温度,但易出 现新生儿硬肿症,而后者能避免其缺点,又能发挥脑保护作用,目 前亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病,仅适用于足月儿,对早产儿尚不宜采用。,病例分析,患者范小娟之子,男性,生后1小时,因“呼吸困难及皮肤青紫1小时”于2016年01月10日08时35分入院。 现病史:患儿母亲26周岁,因臀位,胎
9、儿宫内窘迫,行会阴侧切 及臀牵引术助娩产出一男婴,患儿系第1胎、第1产,足月(39+1周) 出生体重3.6kg,生后Apgar评分1分(心率1分、呼吸0分、肌张力0 分、喉反射0分、皮肤颜色0分),3分钟4分(心率2分、呼吸1分、肌张力0分、喉反射1分、皮肤颜色0分),5分钟7分(心率2分、呼 吸1分、肌张力1分、喉反射2分、皮肤颜色1分),脐带无异常,无 羊水,生后经清理呼吸道,并予人工呼吸、吸氧、胸外心脏按压、,纳洛酮0.133mg肌注等积极抢救,自主呼吸逐渐建立,但患儿呼吸 困难明显,呻吟,颜面部、口周、四肢末端皮肤青紫,母粪便污染 患儿,经我科会诊以“新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征”
10、收入院。既往史:母孕期否认传染病及其接触史,否认妊娠期高血压、糖尿病史,否认保胎史。体格检查:体温36.2,脉搏162次/分,呼吸42次/分,经皮血氧饱和度96%神志清,反应差,躯干部皮肤红润,肢端青紫,前囟平、颈软,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,颜面部及口周发绀,三凹征阴性,双肺听诊呼,吸音粗糙,右肺可闻及湿罗音,心音尚有力、律齐,肠鸣音弱,四肢肌力、肌张力弱,四肢末端发绀,吸吮、觅食等原始反射未引出。 阴茎前端可见约0.8x0.6水泡样肿物,质软,未见异常分泌物。生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:1.新生儿窒息2.新生儿胎粪吸入综合征3.外生殖器先天性发育异常?,入院第二天诊断为:
11、1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病?3.新生儿肺炎4.心肌损害 入院第五天诊断为;1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病3.新生儿肺炎4.心肌损害,患儿入院第6日无发热,无易激惹,无易惊及抖动,皮肤轻度黄染,无皮疹,无呻吟,无吐沫,稍有溢奶,无青紫发作,无呕吐,无腹胀,哭声可,食乳可,二便正常。查体:神志清,反应可,皮肤轻度黄染,颈软,双肺呼吸音清、对称,未闻及干湿啰音,心音有力、律齐,为闻及杂音,腹软,无肌紧张,四肢活动对称,肌力、肌张力偏高,吸吮、觅食等原始反射可引出。患儿好转出院。1个月后门诊随诊复查头颅MRI。,护理诊断,低效性呼吸型态 与缺氧引起的呼吸中枢抑制有关颅内压调节能力下降 与缺氧引起脑水肿有关营养失调,低于机体需要量 与患儿吸吮能力降低有关有废用综合征得危险 与缺氧引起脑功能受损有关,