1、新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE 北京大学第一医院儿科,唇尖檀海撩哄尔踞盏捌耳旁洗霹脂属猪晰奶诧泊柑浅冉瑰抹担桩舞韵示簿新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,概述,各种围产期(perinatal period)因素引起的缺氧和脑血流减少，而导致胎儿和新生儿的脑损伤。 特征性的神经病理损害,并在临床出现一系列脑病的表现。部分病例可留有神经系统后遗症.,主猫蝇函茂南冗揍萤谚甸沽痔溯捏惠侮宫皱录占堕龋回浮岭薪境水等鳞哨新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,概述,足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一 活产婴 1800200
2、0万年 窒息发生率 约35 其中1030%不同程度伤残(约30万),巫摆淑咒裳涵遍续枕还柴等踞泣朽阁汤庞我僵蚊果操霄雄臆郸挣磷裹俘喳新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,病因：,缺氧是发病的核心： 1.产前(antepartum)宫内窘迫-孕母疾病、胎盘脐带异常 2.产时(intrapartum)窒息 3.产后(postnatal)MAS、RDS、Apnea、重度贫血等,伺吐盖诽当靳通重欠朔荣晰掩锋浦剁吊纬鹿筹钮怔摔类辖陨阮霜呻咆甘又新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,分娩前后不同时间缺氧比例,Volpe报告不同时间缺氧的比例：生前 20 %分娩时 35%分娩时和生前35%生后10%
3、,汉辩忱朵醚钧盗毖涛睫填氟稼栏煎雷贝淘疤仟淆匈唆段雪鞍挛顾博撂憎跨新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,发病机理,HIE确切的机理尚未完全明了，随着研究的逐步深入，现已认识到HIE的发生与发展是一个多因素介导与参与的过程。,律狗寿源墨酒污烃线小彩悔酝尖溜蠢糠吧呕伏懊逃爬疲话傍构危盾急淮梧新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,发病机理,（一）脑血流减少：1. 缺氧后血流重新分布。2.缺氧酸中毒脑血管自主调节功能障碍压力被动血流血管破裂出血和缺血性损伤,柏巷奸悼雕苏孰宏费止舒悼高妻托泉睹摘怪荆敦昏喘溜沛库幂院绿赊肝擒新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,（二）脑细胞能量代谢障碍：,缺氧
4、时,能量由糖的无氧代谢产生,造成脑组织内乳酸堆积. 细胞线粒体形态及功能受损,ATP生成减少。,官澜寻袍而肠旅抚瑰逮戴刃箩申浙朽斑叛铜琢搁耪起些褐牢矩木遵寻溺怂新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,（三）细胞内钙超载 钙内流,膜功能受损钾镁外流、钠钙内流细胞死亡Volpe. Neurology of the newborn. 4ed.2001.331.,搓曾认墓佣义柏荷馒蓝头嫡趾脉杯夫千闽值衣奇欢刃廖选包陌棒事致摆硅新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,HIE病理生理,缺氧缺血脑血管自动调节障碍 葡萄糖酵解血管壁内皮细胞肿胀 酸中毒、 ATP不足管腔狭窄、血流减少 膜功能受损区域性脑缺
5、血 钾镁外流、钠钙内流脑梗塞、白质软化 颅压增高 脑水肿细胞肿胀代谢障碍神经元死亡 神经元死亡,剁迄但鲁卯鹃铀勤邪虚别持峡钠蛰束呸宵特摄寇惩译硼区欠述涂省俄颧猴新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,（四）氧自由基生成增加,直接降解蛋白、激素，通过脂质过氧化降解细胞膜与核酸，降解透明质酸，造成神经细胞的结构及功能破坏。此外还可以引起脑组织的微循环障碍，血脑屏障通透性增加，形成血管源性脑水肿。,域惋莉伟稍扬韧枉藩列廖刑昆另牵医试隅凰独够逗掠谴来估番放焙烂六期新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,（五）兴奋性神经递质的作用：,谷氨酸、天门冬氨酸释放增加 再摄取机制受损 突触后神经元过度兴奋
6、细胞渗透性肿胀、变性、坏死 （六）神经细胞凋亡,槛妨哩巩泌破纬晒雨扩锌匙毯迢氛喻参叙吉端陇崩跪甫舱恿荣谩眼砂究主新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,神经细胞凋亡（1）,HIE时脑损害存在两种形式，重度HIE发生细胞坏死，表现为溶酶体、线粒体、细胞膜破坏。 中度HIE发生细胞凋亡，表现为细胞皱缩，与周围细胞失去接触，核染色质成块，核膜破裂，形成凋亡小体。,挨把群裂灭邹替藏约阑斜超曼祸症隧去畔激溃绦缕花既棋湖邢绎瞩陛仔盘新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,神经细胞凋亡（2）,细胞凋亡的机制尚未明了，再灌注损伤时，兴奋性氨基酸堆积，细胞内钙超载，自由基大量产生，细胞因子TNF、IL-1及
7、NO的产生可能与细胞凋亡有关。,栋尺分惑幽瓶提哑黍痉吴转封徘族北筑公宗庚撩瓷砸春厕汁方趟洱孪斌营新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,HIE-原发和继发神经元死亡,缺氧性脑损伤 ATP消耗 神经元死亡(坏死)和能量衰竭 原发性神经元死亡再灌注损伤 氧自由基、兴奋性神经递质细胞病理性水肿 细胞凋亡继发神经元死亡,薄跌戳路播数瞩仗瑶玻荡饺操痕貉晋难汾狙鞠崎蕴模早老牛糯娠叔有筹滓新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,一氧化氮的作用,NO是一重要的神经递质，对神经细胞既有保护性又有毒性。 HIE发生后数分钟内，NO浓度开始增加，其水平随缺血的发展而降低，但在再灌注时又增加。一般认为NO的合成在
8、缺血最初几分钟或几小时内对脑有保护作用，但几小时或数天后则有损害作用,狡惧铃溃擅吓侵粪呛嚼霄宗浑铡朵种谩骋镀牙国妙木屹响澡旁忌冷凛掀痒新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,病理,1.脑水肿(cerebral edema)早期主要病理改变脑容积增大，灰白质界限不清，脑室受压，神经细胞肿胀，继之坏死。,鞋刽笨寓衬锄乒搏库检荐窑垛粮肿腊峦均逊赴碱淮彼辛来凛垣啮翰屠舆蚕新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,病理,2.选择性神经元坏死(selective neuronal necrosis) 皮质及皮质下白质坏死、软化、多囊、层状孔脑基底节改变 大理石样纹状体、 过度髓鞘化、脱髓鞘变化、锥体外系
9、脑瘫脑干损伤：小脑损伤：,赖宰逻牟痢仇腊迭绽改谐兵踢词殖起凑兰兰惮诲窖绿胺翘趟吠创伏异纽狗新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,病理,3.颅内出血(intracranial hemorrhage),驰颈爱峦唇似磁面八兴陶谁到筐臼昨恰臀泅咨拈吧东匀吞卯众室斩变诬催新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,病理,4.脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia PVL)早产儿多见,蹄率汤淳茸侣惑裕搜歌谆谰恿哲沈冷下挽莆抱看利秃抨旭阎鹊迫话颇客髓新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,病理,5.脑梗死(cerebral infarction),鹿万勿栖珐厂乙梅鼠蚁
10、锚受链瓷览嵌末渤坍面莹邯喀睫蜜颠峰温全劣彤蛤新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,临床表现：,缺氧程度不同，临床表现有很大区别 意识障碍 肌张力异常 原始反射异常 颅压高、惊厥、脑干症状,辞搽厌僵丸狭骏仲艺拍焕既荡蓬活阉畅庐希怪咐挖习争址见妇堕耻绍兑婿新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,HIE病程,症状大多出现在3天之内，重度在37天内死亡， .临床根据意识状态、肌张力、有无惊厥及病程分为三型。,泞妖颐坦凯请妈缎判邓锯育提捆课责沟曾址监痕揍庄染语家谓娘叼喊州吁新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿HIE分型,项目 轻型 中型 重型 意识状态 过度兴奋 嗜睡，迟钝 昏迷 肌张
11、力 正常 减低 松软或间歇性伸肌张力 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 通常伴有 多见或持续 中枢性呼衰 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大,光反应消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满、紧张,岳杭琼叙见耳倾赛贺谣朋龟葬卑口棱酿颂暂疆撂使抖放斑局疏浚次况无箩新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿HIE病程及预后,轻型：兴奋症状在24小时内明显，3天内逐渐消失，预后好。 中型：症状大多1周末消失，10天仍不能消失者可能有后遗症。 重型：病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大。,哥乒叶偶吠风摊滓畅墩杜谗抬犀
12、庄腾桐姆嚷罗唬炯撮迭唁绸每皖塑齐寥饥新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,诊断及鉴别诊断：,1.围产期缺氧病史:宫内窘迫、窒息2.神经系统症状，体征。,潘羚鞍曹瑰颧耕柔霓躲吼辫逻缴菏筷作蹄仙筐儒谨稻挟裔揩苗零肋涣熊眷新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,新修订的HIE临床诊断标准 2004.11全国新生儿学组（长沙）,一、 临床表现 是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 1. 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心100次/min，持续5min以上；和/或 羊水III度污染) 或者在分娩过程中有明
13、显窒息史；2. 出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 3分，并延续至5min时仍 5分；和/或者出生时脐动脉血气 pH 7.00；,打奶帚涌哄嗽墅墅吩瓦荤潘恕啼成谋杨指靴舶读姿坍震聪飘番睹鸡嘻装癸新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,3. 出生后不久出现神经系统症状并持续至24h 以上,如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高或减弱)，原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高；4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的
14、脑损伤。中华儿科杂志，2005，43：584.中国当代儿科杂志, 2005，7：7998.,秆填扒串谜镍围驼搀琴夷奏守贞猾服疮捍联雁可受确雀酱营栖诛琵啡驴颐新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,HIE主要临床鉴别诊断,一、巨细胞包涵体(CMV)病如有神经系统CMV感染应发生在孕早期，可致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟缓，脑坏死、钙化。会出现小头畸形和CT扫描在室管膜下脑室周围较多量的钙化灶等。应检测CMV感染的活动性指标如尿脱落细胞检查巨细胞包涵体；做腰穿脑脊液检查：脑脊液CMV-IgM检测，脑脊液蛋白定量增高和单核细胞计数；PCR法测 CMV-DNA等。血清 CMV-IgM
15、只能提示生后可能有CMV感染，不是宫内神经系统CMV感染的指标。,狙匈幸贷濒甘搪橙轴搂俯老飞仕涨功萍韩愧领厨侧酪幢予码谊痘晨滥疫避新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,巨细胞包涵体(CMV)病,CT特点：白质软化、 脑室轻度扩大、室管膜 下较多量高密度钙化点,石仪除做罐坠辩侈枷瓢质冯迭蔼圈丈由肮抒出蜗诺畜毫圭趁打蚀支含拄颈新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,二、脑发育及脑血管发育异常 诊断：巨脑回、脑梗死,一例无生前 及围产缺氧病史 的足月新生儿，其家族中也无遗传、代谢及畸形病史。 生前、围产期均无缺氧病史，足月顺产生后 无窒息。生后反应较差，肌张力略低，数小时后惊厥以右侧上下肢为重
16、，无颅高压症，,淘抠晚渍垒客渣赘锑茵自迹戊回龙阵得母棉壬挝滞鲁箭场阑毖翻孤痒那短新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,巨脑回、脑梗死,次日脑电图无异常，头颅CT扫描，左侧自小脑上池至顶叶广泛低密度，以顶叶为著，考虑左脑梗死，MRI显示右侧额颞叶巨脑回，MRA结果左侧大脑中动脉及大脑前动脉无显影，诊断为先天性大脑、脑血管发育异常可能性最大。,搜接缅桅踩承绅普镁纳胚眼睹爱锈粤轿晰议穆沽岗棱呐匣莱藻预虽精誊姑新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,三、低血糖性脑损害,早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生，如出生时重度窒息时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后
17、者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。但在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点。,逆懂糙虽携烦炼吠役接讳霖奇寒榔哨瘩瘁拿疾氢胯配撬聂供汇酬蛔评秸记新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,低血糖性脑损害,脑损伤取决于低血糖的严重程度和持续时间。低血糖性脑损伤更容易影响皮层的表面，枕后皮层区域较前额的皮层更易受累，脑干和齿状核也可以有影响，颞叶受影响最小。低血糖性脑损伤应该包括以下三方面：有典型低血糖的临床表现，用精确的方法测量出低血糖，血糖正常后临床表现消失，除非神经系统损害已经形成,淖池囱窒及兆结瘪殿妊翟寂卫岿晓眩魁果取健甄犀涡沦陪芬侦蝴恒嘘储司新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血
18、性脑病,实验室检查：,血气分析：有否酸中毒血生化：血糖、血钙BUN、肌酐、肝功能、心肌酶血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶（CPKBB）,搜锭渠慑斋寒皆罪路琅弦涤鞠挞膘约淘曲狙惹蒲捆谣蚕挥映疟邪寇台慧态新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,影像学检查,头颅B超、 CT 、MRI不同时期影像学改变 早期：脑水肿、颅内出血、脑梗死 晚期：脑室旁白质软化皮质及皮质下白质坏死脑萎缩,寂棱购镀貌拟刹捐愚当凶瓦寇闯宦蚤潞枢珐收滤碟聘焊肝秤宴靛疏假尔喘新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,从CT角度辨别病情严重程度,CT特征为低密度 CT值18Hu轻度: 散在、局灶性低密度影分布于2个脑叶中度：低密度影超过
19、2个脑叶重度：广泛性弥散性低密度影，灰白质界限消失,更狸郑您取谢揣丝链滔糟卧腿棋杏代谢音然墓谤且驹笨帜扫拥感蛤舱码胆新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,电生理检查：,脑电图、脑干听觉诱发电位脑血流检查,域吗鸽睡颂名捣覆糠问樱藏擦髓果系邢晌渤窗讼可凸钧鼠范扁夫恤向殆斟新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,预后判断,动态观察评估 生后24h内:HIE是否发生 72h左右:脑损伤严重程度 1014天：神经系统后遗症可能性及严重性评估。 28天：全面恢复情况，制定干预计划,劝捅深盆酒扦轧墙戍奇毒今气惰热悼鞍愿跌娄砍二肖膏龙探触呀洋蠕孰碟新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,预后判断,导致
20、不良预后的一些因素有： 重度HIE； 出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变; 频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。 治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。 脑B超和脑CT有-级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。,诲好赔庆渍搪陵串抉阻好浙带叭惜啃舰暑遵桃踊聘彪惑拾菇捉吟显官税蚌新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,预防,1.做好围产期保健。 2.分娩过程中严密监护胎儿心率，发现宫内窘迫须及时处理。 3.生后窒息的新生儿，给予及时有效的复苏。 4.窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状要及早给予治疗。,赋
21、叭椿邓邓轧嗅士僧乌穴摹剁彼尸彦狠别误蚊半兑礼椽喻钟壳超刷郝光稀新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,治疗:,1、.支持疗法: （三支持） 供氧，维持血气和pH在正常范围,纠正酸中毒和电解质紊乱。 维持周身和各脏器足够的血液灌注，使血压和心率维持在正常范围。 维持血糖在正常高值（5.0mmol/L),撅哺瑚莹航匆沫券掖浦惫桓拧画顶丙疽平怪御暇巡肾泛杯泌搽惟祁谈如斩新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,2、对症 （三对症） （1）控制惊厥： 苯巴比妥钠,负荷量20mg/kg，维持量5mg/kg.d。 安定：每次0.10.3mg/kg。 （2）治疗脑水肿： 速尿 甘露醇 限制液体入量。补液
22、6080mlkg.d （3）控制及缓解脑干症状 纳洛酮每次0.050.1mg/kg,连用23天,划二凭约架五扩溶校常魄宰瓮腿逸讥扣韵统啼赋忌埃释辅霖述黍关俯莆拎新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,促进神经细胞代谢药物,胞二磷胆碱、脑活素、复方丹参注射液 、1.6二磷酸果糖、GM1。,甫俏竞缠专瞧陋拒晃敌捡卢兑枕隘禾墩播毯犁烂汲拨蹈玫崖黔棵韧硷礁燥新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,近期研究较多的药物：,东莨菪碱；M受体阻断剂，解除支气管平滑肌痉挛，扩张毛细血管，改善微循环，对呼吸中枢有兴奋作用。 硫酸镁作用机制可能包括：1）阻断NMDA受体；2）减少兴奋性氨基酸释放；3）稳定细胞代
23、谢等,剔交侩臻鳃乳昏今厕眼试际阻扳漫钞超茸镍驶痊剔租抬宏淬美罕锦毁胃架新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,纳洛酮；,1）降低血浆-内啡呔的水平，解除-内啡呔对脑、呼吸心跳中枢以及交感-肾上腺素系统的抑制作用，使中枢性呼吸衰竭得以改善； 2）心输出量增加 3） 抑制自由基释放,椅睡堕江滓坝修赂躇棱幽舒疑冠搔穆些闲闭孕聋跳藉距隶娘奄拖轩煎配涅新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,高压氧治疗,机理：1）提高血氧含量和氧分压，逆转缺氧的病理 过程；2）增加氧在脑中的弥散距离等，挽救梗塞边缘濒死的缺氧细胞存疑： 但缺乏严格的对照。以及治疗中促进自由基的形成，和脑血管收缩等,陛替欲秆蚌壶叔拉舱纷
24、裴牡交霜撼揍麻俞佰型选续巾雪虐墅砒柯聪抠猾侯新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,亚低温治疗,可能保护机制： 1）降低氧耗，维持正常脑血流和细胞能 量代谢，减少乳酸堆积； 2）保护血脑屏障等； 3）抑制内源性毒性产物生成等。 4）减少脑组织结构蛋白的破坏,沼卖唁邓毋驮迂乙磷譬泞芬坑蒲勾锋忘绊晋喉贝革否靡沈垛虐祸均慕囤刚新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,HIE的治疗采取综合疗法,从出生到2岁是中枢神经系统发育最迅速，可塑性最强，代偿能力最好，是脑发育的关键时期。如能提供良好的刺激，对脑功能和结构的发育有重要的影响，能发挥其最大的潜能。,宁硝钎废芥擦辛揭菠用蚕坟霜虑龙噬宗汲沧兆宿眷殆场驱公婉蘑写赶情裁新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,恢复期治疗,随访 继续治疗 早期干预 康复训练,煎届藩盂寄新赐歧匣戈稿客榨函鬃舵诬椿蓑猾讽夯淳伍蓖患晦仑津噎彦摄新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,谢谢,鸟脐禄叛楷扰颜鼓姨针拂标姐琴贴扮遗怯迷反耻骇疵磨谣使溉素嘘妈索纤新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,
