1、新生儿液体疗法和药物治疗广州市妇女儿童医疗中心 宋燕燕,主要内容,新生儿体液平衡的特点 新生儿水电解质与酸碱失衡 常见的液体疗法中的液体 新生儿水电解质与酸碱失衡的治疗 新生儿腹泻的液体疗法和药物治疗 新生儿窒息复苏过程中的液体疗法和药物治疗 新生儿急性脑水肿的液体疗法和药物治疗 超低出生体重儿的液体疗法和药物治疗,新生儿体液平衡的特点,新生儿体内水和电解质的分布(与日龄与胎龄相关),不同日龄新生儿维持正常活动液体量ml/(kg.d),体液中电解质的分布特性 细胞外液 ECF: 阳离子：Na、K、Ca+、Mg+ 阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白 细胞内液 ICF: 阳离子： K、Ca+、Mg+
2、、 Na 阴离子：蛋白质、HCO3-、HPO4、Cl-,新生儿水电解质与酸碱失衡,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水电解质损失与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,酸碱平衡紊乱 （acid-base disturbance）,常用指标 PH 7.357.45 HCO3- 2227 mmol/L PaCO2 4.46.25 kPa（3347mmHg） AG（anion gap） 816 mmol/L,阴离子
3、间隙（anion gap）,阴离子间隙（anion gap）,Na+ +K + + UC = HCO3- + Cl- + UA AGUA UC Na+ HCO3- Cl- 140 24 104 12(mmol/L),酸碱平衡调节,HHCO3 H2CO3 H2O + CO2,HCO3-/H2CO3,20/1,PH = 7.35-7.45,代谢性酸中毒 病因 1. 大量的液体丢失（消化道、肾脏）2. 代谢产物堆积 （糖尿病、肾衰、低氧血症等 ）3. 大量酸性物质吸收 （长期使用氯化物、氨基酸等） 分度 Mild HCO3- 1813 mmol / L Moderate HCO3- 139 mmol
4、 / L Severe HCO3- 9 mmol / L,水、电解质和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱代酸,HCO3 丢失过多,产酸过多,代谢性酸中毒,HHCO3 H2CO3,酸化尿液,呼出CO2,酸碱平衡紊乱代酸,临床表现 HCO31813mmol/L(轻度），139mmol/L（中度），9mmol/L（重度） 神萎或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、呼吸烂苹果味 血气：PH，HCO3 、 PaCO2、酸性尿,酸碱平衡紊乱代酸,治疗 积极治疗原发病，减少HCO3丢失和H的产生 根据血气结果按公式计算 碱剂（mmol）（22 HCO3）0.6体重（kg） 5碳酸氢钠，1ml/kg提高HCO31mmol
5、/L 无条件测血气者，按5ml/kg提高HCO35mmol/L计算，先给1/2量,酸碱平衡紊乱代碱,H 丢失过多,碳酸氢盐输入过多,代谢性碱中毒,HHCO3 H2CO3 H2O+CO2,HCO3 排出增多,CO2,酸碱平衡紊乱代碱,临床表现 呼吸浅慢、头痛、手足麻木 低钾、低钙 手足搐搦 血气：PH，HCO3 、PaCO2、碱性尿,酸碱平衡紊乱代碱,治疗 停碱性药物 去除病因 氯化铵静滴：PH7.6； HCO340mmol/L；Cl85mmol时，氯化铵量（mmol）（测得HCO322）0.3体重（kg）,酸碱平衡紊乱呼酸,CO2,呼吸性酸中毒,HHCO3 H2CO3,HCO3 酸化尿液,酸碱
6、平衡紊乱呼酸,临床表现 缺氧及原发病表现 血气：PH，PaCO2， HCO3 ,酸碱平衡紊乱呼酸,治疗 治疗原发病 解除呼吸道梗阻 改善通气换气，可用气管切开、气管插管及使用呼吸机 中枢抑制者用呼吸兴奋剂,酸碱平衡紊乱呼碱,CO2,呼吸性碱中毒,HHCO3 H2CO3,HCO3 排出增多,通气过度 水杨酸中度,酸碱平衡紊乱呼碱,临床表现 呼吸深快、手足麻木 血气：PH，PaCO2， HCO3 治疗原发病,水电介质平衡失调钾代谢异常,低钾血症 K+3.5mmol/L（3.55.5mmol/L） 肌力下降、反射减弱 心律紊乱、血压下降 Q-T间期延长，ST下降，U波出现,水电介质平衡失调钾代谢异常
7、,低钾处理 每日需要量：静脉，10氯化钾100300mg/kg；口服，氯化钾200300mg/kg 不可静脉推注 滴注浓度：0.3 全日量补给不短于8h,水电介质平衡失调钾代谢异常,高钾病因 输入过多 肾排钾过少 钾分布异常,水电介质平衡失调钾代谢异常,高钾血症 K5.5mmol/L（3.55.5mmol/L） 精神萎靡、肌无力 心律紊乱 T波高耸、P波消失,高钾心电图改变,水电介质平衡失调钾代谢异常,高钾处理 血清钾66.5mmol/L，排钾利尿剂（双氢克尿噻、速尿） 血钾6.5mmol/L伴心电图异常： 输入钙剂 输入碱性液 速尿 透析,常见的液体疗法中的液体,A. 非电解质溶液5、10
8、glucoseB.电解质溶液0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KClC. 混合液见后,常用的液体（晶体液体 ）,0.9% NaCl 1.4% NaHCO3 510%G.S2:1 2 1 3:2:1 2 1 34:3:2 4 2 36:2:1 2 1 6,常用液体,常用的液体（胶体液）,血浆 白蛋白 血液 低分子右旋糖酐,常用补液溶液,NS：等张 5or10GS：不计算张力 5碳酸氢钠： 3.5张 1.4碳酸氢钠： 等张 10氯化钾： 8.9张，不计算张力 2：1含钠液：2份NS1份1.4碳酸氢钠，等张 2：3：1液：2份NS 3份GS 1份1.4碳酸氢钠，1/2张 4：3：2液
9、：4份NS3份GS2份1.4碳酸氢钠，1/3张,新生儿液体疗法注意点,新生儿脱水、酸中度临床表现不明显，水、盐代谢不稳定，必须监测血pH和电解质；不显性失水相对较多 ，啼哭与大量活动时可增加30%，光疗或在辐射台下 可增加80-100%； 纠正酸中毒不宜采用乳酸钠； 生后一同不需补钾； 肾脏的调节功能不成熟，对水的耐受差； 含糖液的输注；,液体疗法的目的,纠正水、电解质平衡紊乱提高携氧能力，改善组织缺氧纠正器官低灌注，改善微循环,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5Ca+ 2.5Mg+ 1.5,阴离子: HCO3
10、- 27 (mmol) Cl- 103HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol 5%NaHCO3：1ml=0.6mmol 11.2%NaL： 1ml=1mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol,常用补液溶液,口服补液盐（ORS）： 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 枸橼酸钾1.5g 葡萄糖20g 水1000ml 2/3张,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+葡萄糖,N
11、a+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散) (经细胞底部) 细胞间隙细胞内Na+/Cl-浓度渗透压 水分到细胞间隙,进入血液,ORS特性,优点：渗透压接近血浆Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释),新生儿水份的补充：,维持液：生长所需量+正常体液消耗量（不显性失水、尿液、粪便中排泄的水量） 继续损失量：为疾病所致（如呕吐物、排泄物、引流液等） 累积损失需要量
12、：疾病中已损失的液体和电解质（如脱水）,补液量及性质生理需要,正常大小便和不显性失水 5090ml/kg 1/51/4张 尽量口服,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成份,补充生理需要量,生理需要量: 禁食情况下,热量,液量,基础代谢: 50-60卡kgd,每代谢100kcal能量需100-150ml水 约6080mlkgd。,电解质,Na+、K+ 、Cl: 2-3mmol/100卡.d,补液量及性质累积损失,过多丢失的液体量 轻度脱水：3050ml
13、/kg 中度脱水：50100ml/kg 重度脱水：100150ml/kg,补液量及性质累积损失,等渗性脱水：1/2张 高渗性脱水：1/3张 低渗性脱水：2/3张 如不好确定脱水性质，按等渗性脱水处理,补液累积损失,补液原则： 先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 轻者口服，重者静脉,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：3050ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积 损失量 补充,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢 重
14、症：扩容：20ml/kg301h内 其余：812h内完成,补液量及性质继续丢失,疾病未完全控制继续丢失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1/31/2张 可按30ml/kg估计,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量:,总补液量,轻度脱水 90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg,补液原则,先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙。,药物治疗目的,提高疾病时机体的灌注压 加强自主和有力的
15、心肌收缩力 增加心率 纠正代谢紊乱 减轻炎症反应 抗病原微生物 抑制异位节律,给药途径（抢救治疗时）,外周静脉（头皮静脉等） 中心静脉（脐静脉、颈内、锁骨下静脉等） 骨髓腔 气管内给药,酸碱失衡的治疗,新生儿腹泻,新生儿腹泻时易发生低渗性脱水，肾脏浓缩稀释功能不成熟，注意液体张力的选择及水中毒 新生儿体液代谢的特点，注意液体疗法中应边补边观察、评估边开液体 发生高渗性脱水时，注意液体选择可选择等张液 脱水程度的衡量要综合评价，如疾病前体重与现在体重、循环、尿量、皮肤弹性等。,有血压下降，少尿或无尿，循环障碍者 1、开始选用生理盐水或2：1液，10-20ml/kg，30分钟内完成 2、如无改善，
16、可重复上一步骤 3、循环初步恢复，选用3：2：1，4-6ml/kg/小时，4-5小时,补充继续损失量；10-40ml/kg,1/2-1/3张,14-16小时；补充生理需要量60-80ml/kg，1/5张,14-16小时 根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。,第一天的补液方法,重度休克时，可在扩容前提下，使用血管活性药，多巴胺常作为一线药，同时还要识别出多巴胺抵抗性休克，多巴胺抵抗性休克并冷休克者予肾上腺素；暖休克予去甲肾上腺素，,液体的配制“乘 6原则”,液体的配制“乘 6原则”,复苏过程中的液体与药物治疗,复苏过程中的液体与药物治疗,用药指征 肾上腺素的给药途径 经气管插管 经
17、脐静脉 扩容 碳酸氢钠,肾上腺素用药指征,心率减慢 进行 辅助通气 30 秒 及 胸外按压和辅助通气 30 秒 总共 60 秒后, 心率仍60/分钟 注意：在未建立充分通气以前给肾上腺素，会增加工作负荷和耗氧量，导致不必要的心肌损伤,肾上腺素浓度： 1:10,000 肾上腺素给药途径： 经气管插管或经静脉注射 1:10,000 肾上腺素剂量： 0.10.3ml/kg 使用 1ml 注射器 给药速度：尽量快速,肾上腺素的作用,加快心率, 加强心肌收缩力 使周边血管收缩重复给药需要时每 35 分钟可重复給药一次 首次给药可经气管插管给药，重复给药应考虑经脐静脉给药,使用肾上腺素没有效果 ( 心率仍
18、 60/分钟 ),再次检查 通气情况 胸外按压 气管插管 肾上腺素的使用 考虑处境 血容不足 严重代谢性酸中毒,使用肾上腺素没有效果 :低血容量?,低血容量的体征 给氧后仍苍白 心率正常而脉搏细弱（心率亦可高可低） 对复苏反应不明显 低血压 /组织灌注量不足,扩容剂品种,生理盐水 乳酸林格氏液 O- 型全血 (Rh阴性的O型血 ),扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。 2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、 20ml/kg.h是速度 0.51小时扩容成功是生命关。,复苏时间延长之生理变化,乳酸堆积 心肌收缩力减弱 肺血流量减少 疑有代谢性酸中毒 应否使用碳酸氢
19、钠具争议性 应在建立充分的正压通气及血循环之后给藥,剂量 2mEq/kg （即是4.2% 碳酸氢钠4ml/kg） 给药途径：经脐静脉， 此处血液回流良好 此药会腐蚀肺组织,不能经气管插管给药 给药制剂： 0.5 mEq/ml（4.2%溶液） 推荐给药速度：慢! 至少2分钟推完, 即 1 mEq/kg/min,扩容的液体疗法,扩容剂：生理盐水 剂量:10 ml/Kg 给药途径：脐静脉 用前准备： 吸出已计算的剂量 于大注射器内 推药速度 ：510分钟给完,扩容的预期效果和评估,扩容的预期效果： 血压上升 脉搏增强 苍白改善 随访观察,如果仍有低血容量表现： 再次使用扩容剂,复苏后液体补充时注意,
20、液体量60ml/kg,于24小时内均匀输入,小儿急性脑水肿的液体疗法,小儿急性脑水肿的液体疗法,一：脱水剂及利尿剂的使用 1、20%甘露醇 2、速尿 3、高张碳酸氢钠 二：脱水治疗后的液体疗法 1、第一天：30-60ml/kg/d 2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d 3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量 4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补,超低出生体重儿 的液体疗法与药物治疗,最重要原则是,防止发生肺水肿和肺外水肿 生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量 1个月内避免水分过度摄入 及早关闭开放的动脉导管 如营养状态良好，不要反复输胶性液体，必要时可输全血提高胶性渗透
21、压 水、电解质需要量根据：每日丢失量（显性和不显性失水）病情和代谢情况细胞外容积过多或过少动态的体重变化,超低出生体重儿的液体疗法与药物治疗,肠外营养中营养供给的问题：虽然极低出生体重儿的存活率不断提高，但他们住院期间的生长发育仍不能令人满意。,葡萄糖输注的速度,维持血糖水平：3-6mmol/L 出生时开始输注速度6-8mg/Kg/min 全静脉营养时：50kcal/Kg/d，可增加葡萄糖滴注至10mg/Kg/min 在此速度下，大多数ELBWI可出现高血糖,病情危重时输入含糖液的危害,乳酸性酸中毒加重脑水肿 渗透性利尿 低血钾 加重胰岛素低抗,糖代谢紊乱问题： 极低出生体重儿出生后糖代谢紊乱
22、是常见现象，高血糖、低血糖，加上肠外营养糖的使用，使血糖的控制成为难题。,低血糖：极低出生体重儿体内储存的糖元少，出生后摄入少，很易出现低血糖。糖是极低出生体重儿早期的主要能源，尤其对于中枢神经系统来说更是重要。极低出生体重儿出生后应保持持续输入葡萄糖，速度约为 6mg / (kg.min)，使血糖维持在正常高值，血糖下限不应低于 2.83.0 mmol / l。,高血糖的原因,应激反应，剌激内源性葡萄糖产生 应用多巴胺、多巴酚丁胺，使肾上腺素水平升高2-6倍 地塞米松，促进糖原生成和蛋白质分解 用脂肪乳，限制葡萄糖氧化,高血糖：应激后营养底物的代谢变化主要是表现在糖代谢方面，不同程度的“胰岛
23、素抵抗”使糖利用率下降，高血糖症发生率高。高血糖症直接或间接地导致一些并发症的发生，如颅内出血、严重感染、多器官功能衰竭，是引起新生儿死亡及残障的重要原因，需要积极处理。,外源性胰岛素可以增加葡萄糖的利用。 对危重病人强化主动应用外源性胰岛素治疗，加强应激性高血糖的管理，可以显著降低并发症的发病率和死亡率。,如何找到合适的胰岛素用量，使血糖稳定地得到控制十分重要，可考虑以下办法： 采用胰岛素常规剂量：0.05u0.1u / kg.h，用输入泵控制速度，或按糖 420g : 胰岛素1u 的比例使用胰岛素，一般从 10g : 1u 用量开始，监测血糖，逐渐减量。当机体适应后，内源性胰岛素分泌增加，则不需要再用外源性胰岛素。,监测血糖、尿糖，随时调整胰岛素用量。尿糖定性检测能客观反映血糖升高是否超过了肾糖阈值水平，也就反映出胰岛素用量是否达到了降低血糖的要求，一般尿糖以不超过 “” 为宜。,液体疗法注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质对重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、肺炎、心肾功能损害、学龄儿童， 补液总量应酌减1/41/3； 滴速宜慢； 浓度以2/31/2张为妥； 建议补充10%葡萄糖和或血浆,非常感谢 大家的关注！,
