1、 1 / 21老年人能力评估标准*老年人日间照料中心2 / 21前 言本标准参照中华人民共和国民政行业标准老年人能力评估 （MZ/T 039-2013） 、 成都市老年人能力评估标准等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。1 范围本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。本标准适用于需要接受养老服务的老年人。2 术语和定义2.1 老年人六十周岁以上的公民。2.2 能力个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。2.3 日常生活活动个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。2.
2、4 精神状态个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。2.5 感知觉与沟通个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。2.6 社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。3 评估对象需要接受养老服务的老年人。4 评估指标4.1 一级指标共 5 个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。4.2 二级指标共 26 个，参见表 1。日常生活活动采用 Barthel 指数分级 1)进行评定，包括 10 个二级指标；精神状态包括 3 个二级指标；感知觉与沟通包括 4 个二级指标 ；1) Barthel 指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动
3、的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录 A。3 / 21社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括 5 个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录 A“老年人能力评估表”。老年人能力评估指标一级指标 二级指标日常生活活动 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态 认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通 意识水平、视力、听力、沟通交流社会参与 生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力年龄 60-69 周岁、70-79 周岁、80-89 周岁，90 周
4、岁以上5 评估实施5.1 评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。5.2 评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。5.3 评估提供方5.3.1 评估机构由*居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。5.3.2 评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。5.4 评估方法5.4.1 评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。5.4.2 评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录 A“老年
5、人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。5.4.3 评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。4 / 215.4.4 评估员根据 4 个一级指标的分级，使用附录 B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表” 的“A.6 老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。5.4.5 评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。6 评估结果6.1 各一级指标的分级6.1.1 日常生活活动通过对 10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为 0（能力完好）、 1（轻度受损）、2（中度受
6、损）、3（重度受损）4 个等级，分级标准参见表 2。日常生活活动分级标准分级 分级名称 分级标准0 能力完好 Barthel 指数总分为 100 分1 轻度受损 Barthel 指数总分为 65-95 分2 中度受损 Barthel 指数总分为 45-60 分3 重度受损 Barthel 指数总分为 40 分6.1.2 精神状态通过对 3 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1 （轻度受损）、 2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级，分级标准参见表 3。精神状态分级标准分级 分级名称 分级标准0 能力完好 精神状态总分为 0 分1 轻度受损 精神状态总分为 1
7、分2 中度受损 精神状态总分为 2-3 分3 重度受损 精神状态总分为 4-6 分6.1.3 感知觉与沟通通过对 4 个二级指标的评定，划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3 （重度受损）4 个等级，分级标准参见表 4。感知觉与沟通分级标准分级 分级名称 分级标准0 能力完好 意识为清醒，视力和听力评定为 0 或 1，沟通评定为 01 轻度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 2，或沟通评定为 12 中度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 3，或沟通评定为2；5 / 21或意识为嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3 重度受损 意
8、识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为 4，或沟通评定为 3；或意识为昏睡或昏迷6.1.4 社会参与通过对 5 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1 （轻度受损）、 2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级，分级标准参见表 5。社会参与分级标准分级 分级名称 分级标准0 能力完好 社会参与总分为 0-2 分1 轻度受损 社会参与总分为 3-7 分2 中度受损 社会参与总分为 8-13 分3 重度受损 社会参与总分为 14-20 分6.1.5 年龄通过对 4 个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为 0 级、1 级、2 级、3 级 4 个等级，分级标准参见表
9、 6。年龄划分标准分级 分级标准0 年龄分为 0 分1 年龄分为 5 分2 年龄分为 8 分3 年龄分为 10 分6.2 老年人能力等级6.2.1 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这 4 个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人能力划分为 0（能力完好）、1 （轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能） 4 个等级，能力分级标准参见表 6。老年人能力等级标准能力等级 等级名称 等级标准0 能力完好 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与分级为 0 或 1，年龄分级为 0 或 1。1 轻度失能 日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项6
10、/ 21分级为 1 或 2，或社会参与的分级为 2，年龄分级为 0 或 1 或2；或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1，年龄分级为 1 或 2。2 中度失能 日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3，年龄分级为 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2，年龄分级为 2 或 3。3 重度失能 日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2，年龄分级为 2 或 3；或日常生活活动分级为 2，且精神
11、状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3，年龄分级为 3。处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。6.2.2 老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态” 中的认知功能评定为受损时，宜使用附录 C 进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。7 / 21附 录 A（规范性附录）老年人能力评估A.1 基本信息老人姓名_ 评估编号_ 评估基准日期：年月 日评估原因1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4 其他_ 信息提供者
12、与老人的关系老人性别1 男 2 女 出生日期 年 月 日身份证号 社保卡号本人电话 联系人姓名 联系人电话民族1 汉族 2 少数民族_ 宗教信仰0 无 1 有_ 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职业1 国家机关/党群组织 /企业 /事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险
13、2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 8 / 21/居住状况1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 /痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 精神疾病0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 疾病诊断其他跌倒0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次
14、 3 发生过 3 次及以上 走失0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 噎食0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 自杀0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 近30天内意外事件其他A.2 日常生活活动10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）A.2.1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程A.2.2
15、洗澡 分0 分， 在洗澡过程中需他人帮助5 分， 可自己独立完成A.2.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 0 分， 需他人帮助9 / 2110 分，可独立完成5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链）A.2.4 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分0 分， 需极大帮助或完全依赖他人10 分，可控制大便5 分， 偶尔失控（每周 1 次） ，或需要他人提示A.2.6小便控制分0 分， 完全失控，或留置导尿管10 分，可独立完成5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）A.2.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整
16、理衣裤、冲水分0 分， 需极大帮助或完全依赖他人15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）A.2.8床椅转移分0 分， 完全依赖他人15 分，可独立在平地上行走 45m10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）A.2.9平地行走分5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）10 / 210 分， 完全依赖他人10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分，
17、 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）A.2.10上下楼梯分0 分， 需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分分级：级0 能力完好：总分 100 分1 轻度受损：总分 61-99 分2 中度受损：总分 41-60 分3 重度受损：总分 40 分A.3 精神状态“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”A.3.1认知功能测验(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）11 / 210 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），
18、且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1 个词评分分2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为A.3.2攻击行为分2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动A.3.3抑郁症状分2 分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分分分级：级0 能力完好：总分为 0 分1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6
19、 分A.4 感知觉与沟通0 分，神志清醒， 对周围环境警觉A.4.1意识水平1 分，嗜睡， 表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡12 / 212 分，昏睡， 一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态分3 分，昏迷， 处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，
20、但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状A.4.2 视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见A.4.3 听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估_分4 分，完全听不见0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2 分，表达需要或理解有困
21、难，需频繁重复或简化口头表达A.4.4沟通交流:包括非语言沟通分3 分，不能表达需要或理解他人的话13 / 21分级：级0 能力完好： 意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损： 意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 12 中度受损： 意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3 重度受损： 意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷A.5 社会参与0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1
22、分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱A.5.1生活能力分4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘A.5.2工作能力分4 分，对以往的知识或技能全部磨灭0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，
23、能很快掌握新环境的方位1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线A.5.3时间/空间定向 分2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位14 / 213 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4 分，无时间观念；不能单独外出0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼
24、陌生人2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人A.5.4人物定向 分4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当A.5.5社会交往能力分4 分，难以与人接触社会参与总分分分级：级0 能力完好：总分 0-2 分1 轻度受损：总分 3-7 分2 中度受损：总分 8-1
25、3 分3 重度受损：总分 14-20 分A.6 年龄年龄 得分60-69周岁 0分15 / 2170-79周岁 5分80-89周岁 8分90周岁以上 10分A.7 老年人能力评估报告日常生活活动： 精神状态：一级指标分级 感知觉与沟通： 社会参与：老年人能力等级标准0 能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1，年龄分级为 0 或 1。1 轻度失能：日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2，或社会参与的分级为 2，年龄分级为 0 或 1 或 2；或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一
26、项的分级为 0 或 1，年龄分级为 0 或 1 或 2。2 中度失能：日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3，年龄分级为 0 或 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2，年龄分级为 0 或 1 或 2。3 重度失能：日常生活活动的分级为 3；16 / 21或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为 0 或 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3，年龄分级为 0 或 1 或 2；或年龄分级为 3。特殊
27、情况说明1 有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 老年人能力等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估员签名_、_ 日期_年_月_日信息提供者签名_ 日期_年_月_日附 录 B（资料性附录）老年人能力等级结果判定卡精神认知 感知觉与沟通 社会适应 年龄能力等级日常生活活动 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 30 1 2 0能力完好3 17 / 210 1 2 1轻度失能3 0 1 2* 2中度失能3
28、 0 1 2* 3重度失能3 若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，则判定为重度失能。18 / 21附 录 C（资料性附录）简易智能状态速检表（Mini-Mental State Evaluation, MMSE）C.1 直接询问老人或让老人做，在横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划“”。请回答下列问题： 对 错或未做C.1.1 今年的年份？_ 1 0C.1.2 现在是什么季节？_ 1 0C.1.3 今天是几号？_ 1 0C.1.4 今天是星期几？_ 1 0C.1.5 现在是几月份？_ 1 0C.1.6 现在我们在哪个省、市？_ 1 0C.1.7 您住在什么区(县)？
29、_ 1 0C.1.8 您住在什么街道？_ 1 0C.1.9 我们现在是几楼？_ 1 0C.1.10 这儿是什么地方？_ 1 0C.2 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。 “皮球” 、 “国旗” 、 “树木”。请您把这三样东西重复一遍。项目 对 错或未做C.2.1 皮球 1 0C.2.2 国旗 1 0C.2.3 树木 1 0C.3 现请您从 100 减去 7，然后从所得的数再减去 7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。 （注：该测验同时检查注意力，测评时不要向被试重复上一题的答案，也不能用笔算。
30、计分时，如果某题算错了，则该题计为 0；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计 1。 ）19 / 21项目 对 错或未做C.3.1 100-7 （93） 1 0C.3.2 -7 （86 ） 1 0C.3.3 -7 （79 ） 1 0C.3.4 -7 （72 ） 1 0C.3.5 -7 （65 ） 1 0C.4 现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）？项目 对 错或未做C.4.1 皮球 1 0C.4.2 国旗 1 0C.4.3 树木 1 0C.5 （主试：拿出手表、铅笔 ） ，请问这是什么？项目 对 错或未做C.5.1 手表 1 0C.5.2 铅笔 1 0C.6 现在我要
31、说一句话，请您清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”项目 对 错或未做被试重复的话_1 0C.7 （主试：把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试） 。请您照着这张卡片上所写的去做。20 / 21请闭上您的眼睛项目 对 错或未做闭眼睛 1 0C.8 （主试：给被试一张空白纸） 。下面我跟您说几个动作，等我说完后，请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。 （注：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做）项目 对 错或未做C.8.1 用右手拿纸 1 0C.8.2 把纸对折 1 0C.8.3 放在大腿上 1 0C.9 请您说一句完整的，有意义的句子。 （注：句子必须有主语、动词）项目 对 错或未做被试说的句子_1 0C.10 （主试：把卡片交给被试） 。这是一张图，请您在这张纸上照样把它画出来.（注：画出的图形应是两个五边形的图案，交叉处形成个四边形）21 / 21请在下面照样画图 对 错或未做1 0
