1、附 表 老 年 人 生 活 自 理 能 力 评 估 表该 表 为 自 评 表 ， 根 据 下 表 中 5个 方 面 进 行 评 估 ， 将 各 方 面 判 断 评 分汇 总 后 ， 0 3分 者 为 可 自 理 ； 4 8分 者 为 轻 度 依 赖 ； 9 18分 者 为 中度 依 赖 ； 19分 者 为 不 能 自 理 。评 估 事 项 、 内 容与 评 分程 度 等 级可 自 理 轻 度 依 赖 中 度 依 赖 不 能 自 理 判 断评 分（ 1） 进 餐 ： 使 用餐 具 将 饭 菜 送 入口 、 咀 嚼 、 吞 咽等 活 动独 立 完成 需 要 协 助 ，如 切 碎 、 搅拌 食 物
2、等完 全 需 要帮 助评 分 0 0 3 5（ 2） 梳 洗 ： 梳头 、 洗 脸 、 刷牙 、 剃 须 洗 澡 等活 动独 立 完成能 独 立 地洗 头 、 梳头 、 洗脸 、 刷牙 、 剃 须等 ； 洗 澡需 要 协 助在 协 助 下 和适 当 的 时 间内 ， 能 完 成部 分 梳 洗 活动完 全 需 要帮 助评 分 0 1 3 7（ 3） 穿 衣 ： 穿 衣裤 、 袜 子 、 鞋 子等 活 动独 立 完成 需 要 协 助 ，在 适 当 的 时间 内 完 成 部分 穿 衣完 全 需 要帮 助评 分 0 0 3 5（ 4） 如 厕 ： 小便 、 大 便 等 活 动及 自 控不 需 协助 ， 可自 控偶 尔 失禁 ， 但 基本 上 能 如厕 或 使 用便 具经 常 失 禁 ，在 很 多 提 示和 协 助 下 尚能 如 厕 或 使用 便 具完 全 失禁 ， 完 全需 要 帮 助评 分 0 1 5 10（ 5） 活 动 ： 站立 、 室 内 行 走 、上 下 楼 梯 、 户 外活 动独 立 完成 所 有活 动借 助 较 小的 外 力 或辅 助 装 置能 完 成 站立 、 行走 、 上 下楼 梯 等借 助 较 大 的外 力 才 能 完成 站 立 、 行走 ， 不 能 上下 楼 梯卧 床 不起 ， 活 动完 全 需 要帮 助评 分 0 1 5 10总 评 分
