1、新乡医学院教案首页教研室：内科学 教师姓名：许清玉课程名称 内科学 授课专业和班级 临床医学本科 2001 级授课内容 慢性肾衰竭 授课学时 2 学时教学目的1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、 临床表现及其产生原理。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情 恶 化的因素、透析疗法。教学重点 慢性肾衰竭分期、进展的危险因素、 临床表现和治疗教学难点 鉴别诊断焦距教具和媒体使用多媒体教学方法 启发，图片， 讲解教学过程病因 5 分钟进展的危险因素与发病机制 10 分钟临床表现 25 分钟诊断与鉴别诊断 12 分钟预防与治疗 28 分钟讲授新进展内容1、三级预
2、防在慢性肾脏病的发生和发展的意义。2、慢性肾衰竭营养治疗的新进展。3、慢性肾衰竭肾脏替代治疗的新进展。慢性肾衰竭Chronic renal failure CRF新乡医学院第一附属医院肾脏病科许清玉【定义】 、慢性肾衰竭是各种 CKD 持续发展的共同转归 ，是一个疾病或 综合征。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质，酸碱平衡失 调和其引起的全身各系统症状、慢性肾脏病(chronic kidney disease CKD )1. 肾损害3 个月，有或无 GFR 降低。1) 肾脏病理形态学异常；或2) 具备肾损害的指标：血、尿异常或影像学检查异常2. GFR60ml/min 3个月，有或无肾
3、损害表现【肾脏功能】肾肾 功能减退的分期功能减退的分期【慢性肾衰竭分期 】肾功 能代 偿期： GFR 降至正常的 5080，无症状肾功能失代偿期：GFR 降至正常的 2050，血肌酐升高(442mol/L) ，乏力、食欲减退或轻度胃部不适有时出现贫血等。肾功能 衰竭期：GFR 低至正常的 1020，血肌酐显著升高(451-707mol/L)，症状明显,乏力、消化道症状突出， 贫血严重，代酸，水、电解质紊乱。尿 毒 症 期：GFR 低于正常的 10，血肌酐707mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著【病因】国外糖尿病肾病高血压肾病 肾小球肾炎多囊肾中国慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病梗阻性肾病多
4、囊肾狼疮肾【慢性肾衰竭进展的危险因素】、慢性肾衰竭渐进性进展的危险因素1. 高血糖控制不良2. 高血压控制不满意3. 蛋白尿4. 低蛋白血症5. 吸烟6. 其它：贫血、高脂血症等、慢性肾衰竭急性加重的危险因素1. 根底病的复发或加重2. 有效循环血量不足3. 肾脏供血急剧减少4. 严重的高血压5. 肾毒性药物应用6. 尿路梗阻7. 严重感染8. 与 CRF 程度不相称的贫血9. 高钙血症等【发生机制】、 慢性肾衰竭进展的发生机制1. 肾小球高滤过学说: 80 年代， Brenner 提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。2
5、. 肾小管高代谢学说: 已有研究证明，不同 类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。3. 肾组织上皮细胞表型转化的作用:肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞在细胞因子或炎症因子的诱导下转变为肌成纤维细胞。4. 某些细胞因子的作用：ECM 合成增多，降解减少致基质聚集、 尿毒症症状的发生机制1. 尿毒症毒素不是所有体内浓度增高的物质都笼统的称为尿毒症毒素，必须是体液中浓度必须明显增高、高 浓度的该物质与特的尿毒症症状有关、动物实验证实有类似毒性
6、作用2. 为什么 CRF 时出现尿毒症症状1) 某些重要物质缺乏 （“正气衰”）EPO， 1,25(OH)2D3 等营养素：蛋白，热量，矿 物质等 2) 尿毒症毒素的作用（“邪气重”）小分子物质：尿素、氰酸盐、肌 酐、 胍类、 中分子物质：甲状旁腺激素（PTH) 大分子物质： 2MG 、核糖核酸酶 “新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化 终未产物(AGE) 、终末氧化蛋白(AOPP) 、同型半胱氨酸 (Hcy)【临床表现 】、水、电解质代谢紊乱：1. 代谢性酸中毒 当动脉血 HCO3-15mmol/L，可以出现明显的症状：食欲不振、呕吐、虚弱无力、深大呼吸等，甚至昏迷。2. 钠、水平衡失调
7、主要表现为水钠储留，也可以表现为低血容量和低钠血症。3. 钾代谢紊乱 4. 钙和磷代谢紊乱 主要表现为高磷血症和低钙血症。5. 高镁血症 、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱、心血管系统的表现1. 高血压和左心室肥厚2. 心力衰竭3. 尿毒症性心肌病4. 心包病变5. 血管钙化和动脉粥样硬化冠脉疾病（临床诊断） LVH（超声 诊断） CHF（临床诊断）一般人群 5%12% 20 % 5 %GFR 降低患者 无资料 25 %50 % 无资料 HD 患者 40% 75% 40% PD 患者 40% 75% 40% 本资料来源于 SINO-MONICA 研究、 呼吸系统症状 由尿毒症毒素诱发的肺泡
8、毛细血管通透性增加、肺充血可引起尿毒症肺水肿，肺部 X 线出现蝴蝶翼的表现，透析可以迅速改善症状。、胃肠道症状 最早、最常见的症状，如 恶心、呕吐、腹泻等。、血液系统表现 肾性贫血和出血倾向1. 促红细胞生成素的相对缺乏（由肾皮质和外髓部分小管附近的纤维母细胞合成）2. 红细胞寿命缩短3. 尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的作用4. 叶酸、VitB12 和铁缺乏5. 甲状旁腺功能亢进：下调骨髓红系干细胞上的 EPO 受体表达6. 铝中毒：损害铁的转移和利用，阻抑血红素的合成7. 失血等、神经肌肉系统症状 1. 外周神经系统 肢端袜套样分布的感觉、肢体麻木或不宁腿2. 中枢神经系统 尿毒症脑病、内
9、分泌功能紊乱1. 肾脏本身内分泌功能紊乱 2. 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱3. 外周内分泌功能紊乱、骨骼病变1. 纤维纤维 性骨炎：性骨炎： PTH 致胶原基致胶原基 质质 破坏，被 纤维纤维 替代替代2. 肾肾 性骨性骨 软软 化症：骨化三醇不足或化症：骨化三醇不足或 铝铝 中毒引起骨中毒引起骨 组织钙组织钙 化障碍。3. 肾肾 性生成不良：性生成不良： PTH 浓浓 度相度相 对对 偏低、某些成骨因子不足。偏低、某些成骨因子不足。4. 透析相关性淀粉样变骨病：透析多年后，可能是微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致。【诊断 】、 确立肾衰 、 分出急慢性 、 弄清根底病 、 找出可逆因素【鉴别诊断
10、】、 肾前性氮质血症、 急性肾功能衰竭、 慢性肾衰急性加重、 慢性肾衰合并急性肾衰【预防 】、 三级预防一级预防(Primary Prevention)：积极预防，防止 CRF 发生二级预防(Secondary Prevention)：延缓早中期 CRF 发展三级预防(Tertiary Prevention)：防治尿毒症并发症，提高存活率、 早中期 CRF 的防治对策和措施1. 基本对策1) 坚持病因治疗；2) 避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素；3) 阻断或抑制肾单位损害进行发展的各种途径，保护健存肾单位2. 具体措施1) 及时、有效的控制血压2) ACEI 和 ARB 的独特 应用3)
11、 严格控制血糖4) 控制蛋白尿5) 饮食治疗6) 其它：纠正贫血、排毒等【治治 疗疗】、慢性肾衰竭的营养治疗1.蛋白质：LPD (0.60.8g/kg/d)2.LPD EAA (0.40.6g/kg/d)3.LPD -KA4.碳水化合物 ：(占 总热 量的 3/4)5.维生素：B 族， 叶酸等6.保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解，每日摄入热量 30 40kcal/kg/d(125.5 167.4kJ/kg/d）7.必需氨基酸的作用8.-酮酸（-KA）的作用1) 是氨基酸的前体(开同胶囊)2) 降低 BUN，促进蛋白合成，改善营养3) 无明显致肾小球高滤过作用4) 增加钙的摄入量，改善甲
12、旁亢EAA 的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生 酮酸与氨结合成相应的 EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。、慢性肾衰竭的药物治疗1. 纠正酸中毒和电解质紊乱1) 纠正代谢性酸中毒：轻度酸中毒可口服碳酸氢钠g，每日三次，如二氧化碳结合力低于 13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到 17.1mmol/L。2) 水钠紊乱的处理：水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿mg，每日三次。已透析者加强超滤和限制钠水摄入。3) 高钾血症的防治：高钾血症6.5mmolLl0葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 IV（慢）5 NaHCO3 100ml iv （5 分钟完）5
13、0葡萄 50l00ml+胰岛素 612U iv drop透析2. 高血压的防治1) 高血压靶目标：130140/8085mmHg125/75mmHg（尿蛋白1g/d）2) 理想的降压药物：对肾脏毒副作用小对左室肥大有恢复或抑制作用对肾功恶化有延缓作用3) 高血压治疗常用的药物利尿剂ACEIARB 重用 ACEI 和 ARB，注意 应用指征和副作用CCB 宜选用长效制剂-Blockers-Blockers血管扩张剂3. 贫血的治疗1) 输血、造血原料的补充2) 促红素的应用：初始每周 6000 单位，每月 Hb 增长 12g/dl，目标：1112g/dl，必须加用铁剂和叶酸。 应用 EPO 有效
14、指标：网织红细胞增高4. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗限磷饮食、口服肠道磷结合药、骨化三醇5. 防治感染1) 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿。2) 常见的肾外感染在呼吸道3) 应选用肾毒性最小的药物4) 剂量根据调整、 尿毒症的替代治疗：当慢性肾衰竭患者血肌酐707mol/L，并有明显的尿毒症症状，经内科保守治疗效果欠佳时， 则应进行肾脏替代治疗。1. 血液透析：见效快，效果明显， 对残肾破坏较大。2. 腹膜透析：比较平稳，适合于老人、心血管功能不稳定、糖尿病患者、小儿患者，对残肾的保护作用优于血液透析。3. 肾脏移植：最理想的肾脏替代治疗方案。但费用昂贵，肾源难求，移植后药物的副作用明显。
