承诺书（职工姓名）于 年 月 日 时 分左右，在 （地点）发生 （受伤害事故） ，因 （已解决或处理结果） ，故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与 无关。特此证明。承诺人： 承诺人身份证号码： 监督人： 承诺时间： 年 月 日
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