1、绝经妇女激 素替代疗法 的利弊与临 床决策 期刊门户-中国期刊网2010-7-12来源:中外健康文摘2010年第6期供稿文/王秀君导读调整绝经过 渡期已紊乱 的月经周期 一般选用孕 激素制剂，疗程较短。期刊文章分 类查询,尽在期刊图 书馆王秀君 (呼兰区第二 人民医院 黑龙江哈尔 滨 150500)【中图分类号 】R711 【 文献标识码 】A 【文章编号 】1672-5085 (2010)06-0149-02绝经妇女激 素替代治疗 （HRT）是近50年 来预防医学 的重要进展 。尽管目前主 要是对长期 应用 HRT，仍存在争议 ，但随着国际 上许多大规 模前瞻性队 列研究结果 的揭晓，人们对
2、其利 弊的认识日 益深化。研究者不仅 从宏观的角 度，对 HRT 的利弊进行 了分析，提出应提倡 的态度；而且，对临床上科 学选用 HRT 的途径进行 了探索。在我国，绝经期保健 与 HRT 的 知识正在逐 渐普及，但科学应用 HRT 者仅 为少数，常常有因畏 惧副作用而拒用，或应用不当 用不当而终 止的情况。一 HRT 的益 处1.调整绝经过 渡期已紊乱 的月经周期 一般选用孕 激素制剂，疗程较短。2.缓解或根除 绝经前后出 现的症状 血管运动功 能不稳定症 状，泌尿生殖道 萎缩症状等 。雌激素有特 效，孕激素也能 缓解潮热症 状；而雄激素有 助于提高性 欲、增强体力。用药疗程一 般数月至1
3、 2 年。 HRT 对神 经精神症状 ，则仅可能有 效。3.减少绝经后 骨量过度丢 失，延迟或防止 骨质疏松症 及与其相关 骨折的发生 ：为此，HRT 需使 用5 年以上 ，持续应用1 0年将起到 最大保护作 用。孕激素起协 同保持骨量 的作用，雄激素则可 增加骨量。70岁后骨 折率减低，还与 HRT保护神经系 统功能、减少摔倒有 关。4.降低冠心病 发生的危险 度 也需长期应 用。大量流行病 学研究显示 ，长期应用HRT 者冠心 病发病相对 危险度（RR）为0.500.65 ，因冠心病死 亡的 RR 为 0.40.5。停止 HRT后近期，仍有作用。孕激素是否 减弱雌激素 的益处，决定于孕激
4、素的种类及 应用途径。一项对59 337名女 护士随诊1 6年的研究 结果显示，用雌孕激素 替代治疗者 的冠心病RR 为0.39，提示孕激无 不利影响。5.可能延迟或 防止老年性 痴呆的发生 国外两项大 样本随诊1 5年以上的 前瞻性队列 研究显示，用雌激素者 RR 各为0 .4及0.46.雌激素对某 些轻、中度患者有 改善记忆、定向、计算能力的 效果。醋酸甲孕酮 则有不良作 用。雌激素对情 感障碍的疗 效尚不肯定 。6.其他 HRT 是否 减少中风发 生的危险及 结肠癌发病 的危险，尚不肯定。二 HRT 的副 作用目前的研究 显示，HRT 对绝 经妇女的血 压、血糖及胰岛 素无不良影 响，也
5、无致栓塞 作用。但对有高血 压、糖尿病、栓塞病史者 ，应用 HRT尚需谨慎监 测。雌激素治疗 能改善血脂 ，孕激素中孕 酮衍生物不 对抗雌激素 的上述益处 ，雄激素则可 能对血脂有 不利的影响 。长期应用 是否致 癌，这是人们最 为关注的。目前认为，不增 加生殖道鳞 癌、非生殖道恶 性肿瘤（除脑膜瘤）发生的危险 ，可能不增加 卵巢癌、宫颈与阴道 腺癌的发生 。1995年 有学者综述 了30篇有 对照的研究 资料，单用雌激素 者患子宫内 膜癌的 为2.3,疗程长于1 0年者 为9.5，停用5 年者 RR 为 2.3；而加孕激素 后为0 .4,但1997年进行的一 项病例对照 研究显示，雌孕激素序
6、 贯时 ，若疗程长于 5年，即使每周期 用醋酸甲孕 酮为1021天，子宫内膜癌 的也为 2.5。认为长疗程 雌孕激素序 贯HRT，仍需警惕子 宫内膜癌的 发生。研究提示，单用联结雌 激素内膜单 纯、复合与非典 型增生发生 率各为27 .7%、22.7%与11.8% （安慰剂组各 为 0.8%、0.8%与0.0% ）, 联结雌激素 与醋酸甲孕 酮或微粒化 孕酮序贯或 连续合用时 ，则各类增生 发生率不增 加。HRT 与乳 腺癌的关系 尚未阐明。多数流行病 学研究显示 ，长期应用 可使乳 腺癌发病危 险略有增加 。90年代初 的研究显示 ，疗程8年者 RR为1.25，15者 RR为1.3,此后，一
7、项较小样 本的病例-对照研究结 论是，HRT 与乳腺癌无 关。1995年 对1217 00名护士 进行16年 共7255 50人的次 随诊发现，单用雌激素 者患乳腺癌 的 RR 为1 .32；雌孕激素合 用者RR 为 1.41；疗程 5年者 RR为1.46，6064岁者 RR 为1.7,显示，孕激素不减 少乳腺癌发生的危险，尤对老年妇 女需小心权 衡。三 HRT 利弊的总体 权衡上述结果多 数来自观察 性研究，而非实验性 研究。与未用者相 比，用者 往往文化层 次较高，经济条件较 好，自我保健意 识较强，所得到的医 疗监护较多 ，因此对HRT 持反对立 场者怀疑上 述益处究竟 是由 HRT所致
8、，抑或与原来 较健康者接 受了 HRT，担心 HRT会导致医源 性疾病，希望等待大 规模前瞻实 验性研究结 果面世后再 行定夺。但这可能还 需等待10 余年。冠心病与骨 质疏松性骨 折患病率远 高于乳腺癌 及子宫内膜 癌。HRT 减低 高患病率疾 病的发生给 多数绝经妇 女带来益处 ，超过其略增 加低患病率 疾病发生所 致的危害。因此，总体权衡 HRT，其利多于弊 。而且，HRT 对骨 骼、心血管保护 作用的幅度 相当大，不能单以抽 样偏倚解释 。消极地等待 实验性研究 结果，将使广大绝 经妇女失去 从 HRT 获 益的时机。因此，应在医师监 护下提倡使 用。四 HRT 的临 床决策途径宏观上
9、 利多于弊 ，并不等于 HRT 对每个 绝经妇女皆 如此。患用雌激素 依赖性肿瘤 （乳腺癌、子宫内膜癌 ） 、原因不明的 阴道流血、严重肝肾疾 患、血卟啉症、脑膜瘤、现患血栓栓 塞性病、结缔组织病 等，均应禁用 HRT。此外，也可因个人 自然条件（年龄、体重、绝经时间） 、家庭遗传背 景、生活方式、既往疾病史 等方面的不 同，而产生不同的利弊比例 。临床医生在 决策前应进 行全面的评 估。1.明确应用 HRT 的目的 。调整月经、缓解症状、需短疗程 ；保持骨量、预防冠心病 ，则需治疗 年以上。缓解绝经症 状，还需明确主 诉是那种症 状，这对选择制 剂有指导意 义。2.长疗程应用 ，应全面了解
10、有无相关疾 病的高危因 素存在。骨质疏松症 高危因素有 摄入钙不足 、嗜烟、酗酒、消瘦、缺少运动、阳性家族史 等。冠心病高危 因素有高血 压、血脂异常、糖尿病、肥胖、抽烟、缺少运动、阳性家族史 等。乳房癌高危 因素有初潮 早、未产或初产 迟、母亲姐妹乳 腺癌史等。具有最多冠 心病与骨质 疏松症高危 因素及最少 乳腺癌高危 因素者，将从 中获得最大 益处。此外，某此妇科疾 病史（子宫肌瘤、子宫内膜异 位症、有无子宫切 除史） 、内外科疾病 史（胆囊疾病、胃肠疾病、哮喘、癫痫、偏头痛等） 、病人的意愿 （愿否有月经 样出血等） ，都影响 及具体制 剂、用药途径、方案及剂量 的选择。更由于个体 间肝
11、脏代谢 能力的差异 ，HRT 合适 剂量因人而 异。常用剂量可 使某些妇女 出现乳胀、水肿、不规则出血 等症状，从而影响 HRT 的依从 性。由于上述众 多的复杂因 素及 HRT本身某些方 面的不肯定 性，临床实践中 必须强调个 体化治疗，并取得病人 理解、合作，进行定期监 测。那种认为某 种制剂可适 用于所有绝 经妇女，随意自行应 用的做法，显然是不妥 当的。HRT 尚在 发展中。国外学者正 在开发更有 效、安全、方便，能选择性地 作用于骨骼 、心血管系统 而对乳腺、子宫内膜无 作用的新型 制剂；进行大规模 前瞻机对照 干预性研究 。我国绝经妇 女 HRT 的 科学应用起 步至今不过 10年
12、。今后。除继续宣传 、推广及搞高HRT 的规 范使用外，还希望有关 方面能组织 及资助我国 绝经妇女 HRT 的机理 及应用研究 ，提供我国妇 女长期应用 HRT 的有 关数据，指导临床实 践。绝经期女性 应慎用“激素替代疗 法”发表者：杨孝军 (访问人次：1407)激素替代治 疗（HRT）是女性生殖 健康和预防 医学领域的 重要成果，用以维持和 改善绝经过 渡期及绝经 后妇女的健 康状况和生 活质量，且对各种原 因(如卵巢早衰 、卵巢切除等 )引起雌激素 不足的年轻 妇女更是必 不可少。自1932 年首次使用 雌激素进行 对症治疗，至今已有6 0余年的历 史，临床证实 HRT可缓解 或完全消
13、除 潮热、盗汗、失眠、心悸；降低视网膜 黄斑退化的 发生率、并改善眼睛干涩症状；对绝经过渡 期的月经失调有调节作用 ；可预防阴道 萎缩、干涩，避免性交疼 痛的困扰；预防尿道萎 缩、尿失禁及尿 道感染；增加骨密度 ，降低老年痴 呆症及结肠 癌的发病率 等。近期关于围 绝经期和绝 经后妇女激 素替代治疗的基础、临床、流行病学研 究发展较快 ，HRT 在给 妇女带来益 处的同时亦 逐渐暴露出 较多的不良 反应。最近“美国妇女健 康倡议”的一项研究 结果显示，雌、孕激素联合 应用的 HRT，会增加乳腺 癌、子宫内膜癌 、冠心病和脑卒中、静脉血栓栓 塞性疾病的 发生率。该研究权衡 利弊后显示 ：HRT
14、对妇 女健康的风 险超过了受 益。这一结论引 起了全球 HRT专家和 广大患者的 关注，既往关于 HRT的观点 正在受到新 研究结果的 挑战，HRT 不再 是先前认为 的那种灵丹 妙药，促使专家们 不断学习探 索，以求更科学 、艺术、个体化地应 用 HRT。目前，医学界对如 何在临床上 正确应用 HRT已就下 列问题取得 一致：迄今，HRT 对改 善绝经后妇 女的绝经期 症状方面的 作用是其他 药物无法替 代的，但在应用 HRT前，应评估每例 患者可能发 生的健康问 题，严格掌握适 应证及禁忌 证，让患者了解 自已所面临 的危险；为预防子宫 内膜癌，应加用孕激 素，而对子宫切 除者则只需 用雌
15、激素，无需孕激素 ；不宜使用 HRT预防心 脏病，预防心脏病 可采取其他 措施；HRT可强 壮骨骼，但在采用 HRT预防骨质疏松前，应先权衡 HRT的利弊 ，尤其应考虑 HRT的危 险；应用 HRT的疗程应尽 可能缩短，应根据妇女 的症状、HRT 的益 处及可能发 生的健康问 题来优化疗 程；如有可能，应采用小剂 量的 HRT；除口服外，应考虑其他 给药方法，如贴片和乳 膏，但目前还不 清楚这些给 药方法的远 期危险和益 处；HRT应用 要个体化，包括剂量、配伍方案、使用时间等 ，需根据个体 的具体情况 进行调整。鉴于美国国 立卫生研究 院在世界范 围内的权威 性，其下属“美国妇女健 康倡议”
16、的研究结果 已引起政府 机构的重视 。继后，美国心脏学 会劝告妇女 不应继续应 用雌激素、孕激素联合 的 HRT预 防冠心病；美国 FDA强调 HRT药物必须增加可致心肌 梗死及乳腺 癌的警告标 签；哈佛医学院 的教授则建 议临床医师 避免长期应 用倍美力（结合型雌激 素）和倍美安（结合型雌激 素加醋酸甲 羟孕酮） ；美国国家毒 理学会在每 两年公布一 次的致癌物报告 中首次将含 有雌激素的药物和紫外 线划归致癌 物质；英国卫生部 亦告诫还没 有开始 HRT的英国妇 女不要用 HRT来预防 冠心病。在我国 HRT开展的时 间较短，使用 HRT改善更年期 症状始于7 0年代，HRT 用于 预防老
17、年退 化性疾病约 始于90年 代。目前，只有大约不 到1%的绝经妇女 在使用 HRT。国内至今尚 无女性应用 HRT的较 大规模前瞻 性临床研究 报道，因此，尚不了解长 期应用 HRT对我国妇 女健康的影 响，这方面的工 作任重而道 远。疑惑 究竟还应不 应该选用 ?作者：2010-2-10 阅读 190 当前评论：10条 我要评论 字号：T|T绝经妇女激 素替代治疗 ()专指性激素 补充治疗,其核心是补 充雌激素(),要求达到育 龄妇女早卵 泡期水平。为保护子宫 内膜,在有完整子 宫的妇女需 配伍孕激素 。在少数情况 下可同时补 充雄激素。的临 床应用已有 30余年的 历史,对其受益与 风险
18、比的认 识一直经历 着不断深入 、更新的过程 。最近“妇女健康初 始行动”()研究中期报告的发表又 一次引起了 轰动及疑惑 ,究竟还应不 应该选用 ?正在用 的妇女有 多大风险?应该如何对 待?为此有必要 介绍一下 研究及 有关的背景 情况,讨论今后对的态 度。研究 的背景及意 义关于 能否预防 动脉硬化()性心血管疾 病的发病?20世纪9 0年代以来 学术界对此 一直存在着 争议。按循证医学 的要求,需进行大规 模、前瞻性、随机双盲对 照的临床试 验才能回答 这个问题,但这类试验 无法一蹴而 就。因此研究者 们在启动临 床试验的同 时,报道了众多 的流行病学 观察性研究 、动物试验及 妇女代
19、替终 点指标(如血脂、血流量等)研究,结果显示健 康的绝经后 妇女用 者与未用 者比 较,患冠心病的 相对风险()降低了45 。心血管系统 存在雌激素 受体,雌激素有改 善血脂、扩张血管、改善脏器血 液供应、抑制斑 块形成等有 益作用。鉴于冠心病 是50岁以 上妇女的首位死因,减低其发病 率无疑具有 重要的保健 意义。若消极等待 临床试验的 结果,将使一代绝经近期妇女 失去从 获益的最 佳时机。因此,多数研究者 主张在等待 上述临床试 验结果揭晓 的同时,提倡在医生 指导下按个 体化原则选 用,并进行监测 。1998年 心脏与雌、孕激素补充 研究()的结果面世 ,对已有冠心 病的绝经后 妇女,
20、第1 年冠心病再发作的风险 增加了52 ,但第3年及 第4年下降 了13及33。随后多个 对心血 管病二级预 防试验结果 均支持 的发现 。妇产科与心 血管的权威 专家们取得 共识,不应再为心 血管病的二 级预防启用 ,但已用 者也不必 停药。为第 1个在大致 健康的绝经 后妇女中,探索长期 预防退 化性疾病(一级预防)的受益风险 比的规范临 床试验。美国40个 中心的研究 人员自19 931998年 筛查了37 万余名平均 63岁(范围5079岁)的绝经后妇 女,将符合入选 要求者分入 3组:(1)组:为已行子宫 切除术者共 10739名;而有完整子 宫的妇女被 随机分入(2)组:具体方案为
21、 口服结合雌 激素(倍美力)0.625 /与醋甲孕 酮()2.5/连续联合 用药,共8506 名和(3)安慰剂组8 102名。服药期间每半年随诊一 次,共8.5年,原定至20 05年结束 。主要观察的 受益指标是 冠心病事件 (非致死心肌 梗死及心肌 梗死死亡)、脑卒中、静脉血栓栓 塞病(肺栓塞、深静脉血栓 形成)、髋骨、椎骨等骨折 的发生;主要风险指 标为浸润性 乳腺癌、子宫内膜癌 、结直肠癌的 发生。今年7月9日美国国立 卫生院()下属心肺血 液研究所宣 布提早终止 研究 中组 的临床试验 。原因是经过 平均5.2年的随诊 ,该组妇女与 安慰剂组比 较,浸润性乳腺 癌发生的 增加了2 6,
22、虽然骨折及 结肠、直肠癌 各减少了2 4及36,子宫内膜癌 不增加 ,但发生冠心 病的增 加了29,脑卒中 增加了41 ,静脉血栓栓 塞病增加了 1.11倍。总体权衡 的利弊 显示对妇女 健康的风险 超过了益处 。但该研究中 组的 试验仍然继 续,原因是风险 受益比尚不 肯定。关于 用5 年后发生浸 润性乳腺癌 的增加 26,似低于19 97年乳腺 癌激素因素 协作组( )的报告4(疗程 5年者 增加35)。关于静脉血 栓栓塞病发 生增加 1.11倍也与 既往的报道 一致。还肯 定了长期 减少髋 骨等部位骨 折的作用,并首次发现 结肠、直肠癌发生 减少3 6。更为重要的 是:对 性心血管 病的
23、观察结 研究者们所 期待的相反 ,未证明既往 流行病学研 究及基础、代替终点指 标研究的结 果,组冠 心病发生的 反而增加29。不仅如此,既往研究显 示组 对脑卒中的 发生趋于无 影响,而显 示脑卒中 增加了4 1。总心血管病 发生增 加了22。因此,对 性心血管 病的发生无 一级预防作 用;长期 受益风险比 的平衡就出 现了方向性 的倒转。是国 际知名专家 设计的一个 科学性强、周密严谨的 研究,所得到的证 据应引起高 度重视。它告诫人们预防心血管 病不再是 的适应 证,可采用已证 实的改变生 活方式、降血压、调整血脂等措施进行预 防。不仅如此,性心血 管病的高危 因素是否应 考虑作为 的慎
24、用 指证或反指 证加入 的利弊权 衡中。研究 结果与 等多个 对心 血管病的二 级预防试验 结果基本一 致。该研究也对 各观察终点 影响的时相 差异进行了 分析,结果 组冠心病、肺栓塞的增 加趋势在开 始用药不久 出现后并无 低转。乳腺癌的发 生风险则在 用药4年时 才开始上升 ,与 的结果 相近。髋骨骨折的 风险则随用 药时间延长 而减低。脑卒中的发 生在用药1 2年后持续 增加。结肠、直肠癌则在 用药3年后 开始减少。与 研究 提醒大家,对心 血管系统可 能有正反两 方面的作用 。在临 床上的最终 综合影响,可能决定于 个体的遗传 背景、年龄、用药前血管 的结构与功 能状态、血脂、凝血与纤
25、溶 、的制 剂、剂量、给药途径及 时机等诸多 因素。结果 与既往流行 病学研究、基础研究、中间指标研 究结果之间 的矛盾至今 尚无肯定的 解释,但至少说明 了性心 血管病发病 的多源性及 复杂性。人们对 的利弊认 识有一个逐 渐深化的过 程,在1993 年启动该研 究时的认识 与今日的认 识存在着差 距。因此,研究 也有一定的 局限性,例如:(1)331名有 完整子宫的 妇女先随机 分入了 组,在“绝经后雌孕 激素干预()试验”证明对子宫 内膜不利后 ,又非随机地 转入了 组。(2)研究的对象年龄偏大,约45为6069岁,21为7079岁;69.5体重指数25;曾行降血压 、降胆固醇、降血糖、
26、抗栓治疗者 各有35.7、6.9、4.4、6.9;既往有心血 管病史者7 .1。虽然安慰剂 组也有相似 的情况,研究者对上 述诸因素进 行分层分析 后结论不变 ,但不能除外 这些无临床 症状的“健康”绝经后妇女 的血管系统 中,存在着某些 斑块病 灶,因此在某种 程度上,出现了“二级预防”的效果。(3)约25的妇女入组 前曾用过或 正用激素,其中约30 疗程长于5 年,虽然经过了 3个月的清 洗期,但既往激素 治疗对乳腺 的影响依然 存在,可能会加强 试验期 对乳腺的 不利影响。(4)研究 对象中亚洲 太平洋地区 种族的只占2.3(194名),因此分层分 析中认为 对心血 管病的不利 影响与种
27、族 无关的结论 是否合适?因为,亚洲妇女乳 腺癌、栓塞症的患 病率低于白 种人。(5)与 研究 采用的 方案是口 服结合雌激 素0.625 /与 2.5/连续联合 方案。由于不同的 雌、孕激素药物 、制剂、剂量、不同的配伍 及用药方案 、不同的给药 途径(口服、皮肤贴剂、经阴道、鼻喷)的作用力度 或范围、代谢等方面 略有不同;还有一些新 型的雌激素 类似物、新孕激素陆 续诞生;不同人群对 各种疾病的 易感性、的反 应性也不同 ;因此不能根 据某一个人 群、某一个用药 方案所得到 的结论,引申否定其 他药 物、制剂、剂量、方案、给药途径在 其他不同人 群中的疗效 。对此还须进 一步探索。(6)目
28、前 组的研究尚 在继续,不能断定 组的结 果是与结合 雌激素的不 利作用有关 ,还是 的作用所致 ?2、关于今后 应用的 讨论今后应该如 何掌握 的临床应 用?首先,绝经过渡期 或绝经后妇 女由于卵巢 分泌雌、孕激素失衡 、继而水平低 下,所引起的月 经紊乱、潮热出汗、阴道干涩、性交痛、尿频等症状 影响生活质 量时,采用 治疗是有特 效的,对睡眠或情 绪障碍等症 状则可能有 效。一般疗程较 短,数周或数月 ,症状减轻或 消失后可减 量或试停药 。短期 的安全性已 得到公认。另外,经过骨密度 检查有低骨 量或骨质疏 松症的绝经 妇女,也可选 ;已证明 能减缓骨 矿含量丢失 ,预防或延缓 骨质疏松
29、症 的发展及相 关骨折的发 生。研究也再一次证 实了这一效 果。最好在绝经 后尽早启用 。问题是疗程 长,故每年复查 时应反复权衡利弊,若长于4年 ,应考虑到乳 腺、心血管系统 的安全性,必要时可改 用其他抗骨 吸收药物或 选择性雌激 素受体调节 剂()类药物。年轻妇女患 低雌激素性 闭经或因病 切除卵巢,为了诱导人 工月经、防止生殖道 过早萎缩及 其他低雌激 素的不利影 响,须行 ,疗程也会很 长。除了极少数 有遗传易感 性的妇女外 ,由于年龄较 轻,一般说来,发生冠心病 、脑卒中、静脉血栓栓 塞、乳腺癌的风 险较小。正是由于 有一定 的风险,对所有要求 及接受 或 的妇女,皆应在专科 医生
30、指导下 ,遵循一系列 规范化的程 序。通过详细调 查研究,进行个体化 的利弊权衡 ,若利大于弊 ,在取得病人 知情同意后 启用。还强调对所 有用 的妇女必须 按时接受必 要的检查,进行规范的 随诊监测。酌情作必要 的调整,以求最大程 度地受益,避免不良反 应。正用 者不必恐慌 ,研究 中组 所引起各种风险的绝对 危险度并不 大,每1万名用 研究 方案 的绝经后妇 女,与用安慰剂 者相比,每年患冠心 病者增加7 名,脑卒中、肺栓塞、浸润性乳腺 癌各增加8 名,但结直肠癌 及髋骨骨折 各减少6名 及5名。尽管如此,正在用与 研究相 同方案 的绝经后 妇女,如单纯为了 预防心血管 病,应该停用。正在
31、用 或其他 方案的 绝经后妇女 ,应再进行一 次全面的检 查及利弊权 衡,根据每人的 具体情况及 病人的意愿 作出决定。正象 所有其他的 药物一样,有其特定的 使用范围及 注意事项。正在 蓬勃发展中 ,另一个进行 中的 对性心 血管病一级 预防的临床 试验 将在 不久的将来 ,再次给我们以启示。相信 将会更科学 、更理性化地 应用于临床 ,发挥其应有 的作用。绝经后妇女 应用激素替 代治疗的利 弊发表者：张清学 (访问人次：3634)绝经后妇女 雌激素缺乏 和激素替代 治疗绝经后妇女 由于卵巢功 能衰竭，雌激素水平 下降，会引起一系 列身心症状 ，如月经失调、阴道干涩、轰热，疲乏，头痛，头晕，
32、易怒，忧虑，抑郁，失眠，淡漠等，远期可导致 骨质疏松及骨折、心血管疾病等。激素缺乏的 诊断主要依 靠以下几点 有严重症状 或多个症状 、雌激素缺乏 的体征、对3个月的 试验性治疗 有反应（症状缓解或 消失） 、激素水平测 定（FSH30-40iu/l，E 250pg/ml） ，其中，作为临床医 生，患者的临床 表现最为重 要，激素测定只 作为参考指 标。由于引起这 些症状的原 因是雌激素 缺乏，其治疗的关键是应用雌 激素进行激 素替代治疗 (Hormonal Replacement Therapy 简称 HRT） ，补充与妇女 绝经前产生 的相似的雌 激素或雌/孕激素，从而使妇女 体内的性激
33、素恢复到绝 经前的水平 ，解除其身体 及心理症状 。雌激素的给 药途径包括 口服、皮下埋植、肌肉深部注 射、阴道软膏、阴道栓、经皮涂抹和 皮肤贴膜。常用药物有 结合雌激素 （倍美力） 、戊酸雌二醇 （克龄蒙，补佳乐） 、雌三醇（尼尔雌醇） 、利维爱、爱斯妥凝胶 、皮肤贴膜（妇舒宁、得美素） 、宫内释放系 统（IUS） 、安宫黄体酮 、雷诺昔芬（SERMS ） 。HRT 用药 方案有单纯 雌激素（适用于无子 宫者） 、雌孕激素周 期联合治疗 （Cycli c combined therapy） 、雌孕激素序 贯联合治疗 （Seque ntial combined therapy） 、雌孕激素连
34、续联合治疗 （Conti nuous combined therapy） 。目前，应用 HRT的趋势是使 用低剂量（最低有效剂 量） ，尤其是对绝 经后多年的老年妇女。雌激素的应 用已经有半 个世纪的历 史，其发展经历 了曲折的道 路，早期应用仅 限于治疗绝 经期综合症 ，20世纪7 0年代，开始应用单 一雌激素治 疗绝经期症 状，但因为子宫 内膜癌的发 病数增加，而使其应用 陷入低潮，20世纪8 0年代，有关研究规 定，有完整子宫 的妇女应用 雌激素时必 须加用孕激 素，规定了雌孕 激素的配伍 方案、剂量和疗程 以及雌激素 的目标浓度 。以后的研究 发现，雌激素的作 用广泛，还可以预防 老年
35、退化性 疾病，首先是保护 骨骼系统，预防骨质疏 松，20世纪9 0年代，HRT 的应 用扩展到保 护心血管系 统、预防动脉硬 化性心血管 疾病、以及保护神 经系统、预防老年性 痴呆等，从而出现了 临床应用 HRT的热潮 。新的雌孕激 素制剂陆续 面世，适应症扩大 ，治疗疗程延 长，然而人们对 HRT的安全性仍未掉 以轻心，强调医学指 导和监测。同时研究工 作也不断深 入，开发了选择 性雌激素受 体调节剂等 。根据循证医 学认识激素 替代治疗近年来有几 个较大规模 的临床研究 对 HRT的 应用产生了 巨大影响，改变了人们 对 HRT的 传统认识，其中最重要 是2002 年的“妇女健康启 动Th
36、e Women “s Health Initiative (WHI) study”研究报告，它是一个长 期的临床随 机对照试验 ，其中一组观 察16,608名无症状绝经后 妇女长期应 用联合 HRT和安慰剂 的利弊，该研究原计 划8年，由于浸润性 乳腺癌的危险性增 加，在进行5年 后于200 2年提早终 止。5年研究的 主要发现是 在每10,000妇女 中每年：乳腺癌由3 0例增加到 38例（用药前4年 并未增加） ；冠心病由30例增 加到37例 （用药第一年 出现） ；中风由21 例增加到2 9例（用药前二年 最多） ；血栓形成由 16例增加 到34例。其益处是：直结肠癌由16例减 少到10
37、例 ，直结肠癌的 减少在用药 3年后出现 ；髋部骨折减 少（由15例减 少到10例 ） 。WHI 的另 外一组收集 10739名已经切除 子宫的妇女 单用雌激素 和安慰剂对 照的试验也 于2004 年建议提早 停止，因为研究中 没有发现其 获益大于风 险。 “儿童健康和 人类发展国 家研究院的 新研究New Study of the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)”，观察3,823名绝 经后妇女应 用口服避孕 药和激素贴 剂以及几种 激素疗法的 作用。其研究结果 与最近 WHI的结果一 致：如果用
38、药超 过5年，连续联合 HRT伴有乳 腺癌风险的 增加；乳腺癌风险 与单用雌激 素或序贯应 用 HRT无 关，然而，一旦停药，这种增加的 风险就很快 消失。还有一个重 要的关于 HRT与心脏病的研究“心脏和雌激 素替代疗法 研究（The Heart and Estrogen Replacement Study ，HERS I 和 HERS II） ”，是随机安慰 剂对照的临 床研究，其中有27 63名已经 患有冠心病 的妇女在研 究中应用 HRT，在治疗早期 增加了冠心 病事件，HRT组与 安慰剂对照 组比较，增加了血栓 病的发生，主要在是应 用 HRT的 第一年，认为 HRT不宜用于进 一步
39、发生冠 心病的二级 预防。然而，对 WHI结 果，我们也应该 进行客观的 分析，该研究的优 点在于是一 个随机、双盲、安慰剂对照 研究，样本大，观察时间相 对较长。但也有其局 限性，选择的病例 是年龄偏大的老年妇女 (平均 63岁)，观察1种方 案1种剂量 。退出率高，不能区分雌 激素和孕激 素的作用，其设计是综 合评估 HRT的利弊，不是用来研 究其对症状 的效果，考虑退出的 问题，有症状的妇 女少有参加 ，结果不同于 有症状的妇 女，研究不能推 广到围绝经 期和绝经早 期妇女。对任何一种 疗法的认识 ，我们都要根 据循证医学 的资料进行 客观分析。一般将其分 为3级：A级（特别推荐）：资料
40、来自于 可信而且一 致的随机对 照研究；B 级（主张推荐）：资料来自于 可信的试验 或观察性研 究；C 级（证据有限） ，由权威专家 保证的专家 委员会的报 告或者意见 。对 HRT的 认识也不例 外，也应该根据 循证医学的 资料对其进 行客观评价 ：HRT 并不 适合所有人 ，每个妇女需 要明白 HRT的利弊和 潜在风险，做到知情同 意，医生的责任 就是为她们 提供一致的 有关资讯，根据以往文 献，我们提出以 下建议，供同道们参 考：1HRT 和绝 经症状：已如前述，绝经症状是 由于雌激素 水平下降引 起，激素替代治 疗仍然是最 有效的措施 。A 级推荐：HRT 对潮 热症状有效 ，对阴道萎
41、缩 低剂量雌激 素局部用药 有效，E3(Estriol，雌三醇)也有效，但需要加用 孕激素或者 密切观察子 宫内膜情况 ，雌激素对已经患有老年 性痴呆的老 年妇女无效 ，没有充分或 一致的证据 说明 HRT可以改善认 知功能、预防或者延 迟老年性痴 呆的发生、提高情绪或 解除抑郁；对卵巢早衰 或手术绝经 妇女（小于2年）的性欲低下 ，雌激素不能 治疗绝经后 妇女的性欲 低下，但在应用 HRT时添加 少量雄激素 有效；利维爱（Tibol one）可以有效减 轻潮热症状 和减少其频 率，对阴道萎缩 有效，可以有效缓 解绝经后妇 女的性欲低 下。雷诺昔芬（Ralox ifene）增加阴道干 涩和潮热
42、症 状。B级推荐：单用雌激素 可以有效减 轻失眠症状 ，没有证据支 持 HRT对 头痛和头晕 等血管舒缩 症状有效。2HRT 和癌 症风险：HRT 是否 增加患者的 癌症一直是 人们关心的 课题，A 级推荐：因为可以增 加子宫内膜 癌的风险，有子宫的妇 女不宜单用 雌激素治疗 ，已经行子宫 切除的妇女 ，可以单用雌 激素治疗，雌孕激素连 续联合疗法 比序贯疗法 更能保护子 宫内膜；口服避孕药可以降低卵 巢癌的风险 ，对雌孕激素 联合的 HRT是增加抑 或减低卵巢 癌的风险尚 无定论；应用雌孕激 素连续联合 HRT4年 以上，乳腺癌风险 增加，然而，一旦停药，这种风险就 消失了，尽管诊断为 乳腺
43、癌的风 险增加，乳腺癌的死 亡率不变。长期应用 HRT可以减 少结肠癌的 发生。3HRT 和骨 质疏松：预防绝经后 骨质疏松是 长期应用 HRT的主要 适应症之一 ，综合考虑长期应用 HRT的利弊，A 级推荐：无论是否患 有骨质疏松 ，HRT 和二 磷酸盐可以 保护绝经后 妇女的骨密 度；B 级推荐：对手术绝经 的妇女、早绝经的妇 女和已经有 骨质疏松的 妇女，持续应用 HRT可以减 少椎体骨折 和非椎体骨 折的风险，对不能应用 HRT和二 磷酸盐的妇 女，选择性雌激 素受体调节 剂(selec ted estrogen receptor modulators, SERMs)雷诺昔芬（Ralo
44、x ifene）可以用于预 防具有骨质 疏松风险妇 女的骨质疏 松和预防已 经患有骨质 疏松的骨折 。4HRT 和心脏病的 风险：不象早期的 观察性研究 所提示的那 样，HRT 可以 保护心脏，最近的研究 显示，HRT 可以 显著而轻微 增加非致死 性心脏病发 作的风险。B 级推荐：HRT 不宜 用于进一步 发生冠心病 的二级预防 ，因为没有证 据表明有效 ，而且可能增 加其额外病 死率。雷诺昔芬（Ralox ifene）不能用于有 凝血疾病病 史的妇女对绝经后妇 女应用 HRT的风险和 利弊认识对长期应用 HRT的安 全性问题仍 有争议，目前许多资 料均来自国 外的结合雌 激素（0.625毫
45、克 /天）配伍醋甲孕 酮（2.5毫克/天）的研究，而不同的雌 孕激素制剂 、剂量、给药途径、配伍、方案的作用 和代谢，可能都有所 不同，而且个体的 差异、应用 HRT的时机、对 HRT在 临床应用的 最终效果可 能都会有影 响。随机临床试 验只能研究 一种 HRT药物、配方、给药途径，观察一个特 定时间，因此，任何一项临 床试验都有 一定的局限 性，不能将一项 临床试验的 结果引申到 所有的 HRT药物、配方、给药途径及 所有的用药 人群，要全面、深刻认识 HRT的利弊 和风险，还任重而道 远。因此，目前对应用 HRT的利 弊认识可根 据以下两种 情况看待：短期应用（5年）HRT 益处 为：减
46、轻潮热及 泌尿生殖道 萎缩，保持骨量，改善睡眠，其风险有：胆囊炎略增加，第一年栓塞 病的风险可 能增加；长期应用（5年）HRT的益 处为：缓解泌尿生 殖道萎缩、提高生活质 量、保持骨量，减少骨折，减少结肠癌的发生；其风险有：冠心病、卒中、栓塞病、胆囊炎发病 的风险可能 增加，乳腺癌发病 的风险略有 增加，但死亡率不 增高。结论1、不建议在绝 经后常规应 用 HRT；2、HRT 是治 疗绝经症状 的最有效的 方法，其他疗法难 以替代。3、HRT 应该 尽可能短期 应用最低有 效剂量，在应用过程 中应该进行 必要的监测 ；4、WHI 的结 果进一步证 实了早已知 晓的长期应 用 HRT的 风险，包
47、括乳腺癌 和静脉血栓 ；5、没有证明 HRT对冠心 病有一级和 二级预防作 用，实际上可能 轻微增加冠 心病的发生 率；6、是否应用 HRT，应由病人和 医生根据具 体情况做出 决定。7、对骨质疏松 的病人，可以应用其 他疗法如二 磷酸盐和 SERM，而对骨质疏 松患者同时 还伴有血管 舒缩症状者 ，可以应用 HRT而获益 。苏放明：围绝经期激 素代替治疗 的利弊 2010-3-5 在三八国际 妇女节期间 （从3月5日 开始推出至 三八妇女节 期间） ，深圳市医学 会、深圳市人民 医院、39健康网 联合举办关 爱女性健康 知识网上系 列讲座。本次讲座由 深圳人民医院妇产科苏 放明主任为 大家详
48、细解 读围绝经期 激素代替治 疗的利弊。围绝经期与 更年期这里首先要 了解几个概 念，更年期是指 性成熟期进 入老年期的 过渡阶段，而围绝经期是指卵巢功 能开始衰退 直至绝经后 1年内的时 期，绝经过渡期 是指从开始 出现绝经趋 势直至最后 一次月经的 时期，可40岁始 ，2-20年平均 4年。所谓绝经，是指月经的 最后停止，其中包括自 然的和人工 的，分为绝经近 期（围绝经期和 绝境初期） ，绝经中期（绝经后的1 015年左右 ） ，绝经晚期（绝境15年 以后。经常说到的 围绝经期综 合症，是指性激素 减少所至躯 体和精神症 状。绝经的年龄 及影响因素据统计，我国妇女的 绝经年龄平 均在49.5岁，发达国家女 性为50-52岁，非洲女性则 为47岁。如果实在4 0岁以前出 现绝境现象 ，则可判断为 早绝经或卵 巢早衰。影响绝境的 因素主要包 括以下
