1、 基础开挖 报验申请表工程名称：渭河大荔县堤顶道路照明设施工程 致：河南明珠工程管理有限公司渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目监理部我单位已完成了 K112+462-K113+462 太阳能路灯基座土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：土方开挖工程检验批质量验收记录表 隐蔽工程验收记录表承包单位（章）：陕西华山路桥集团有限公司 渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目经理：日 期： 年 月 日审查意见：项目监理机构：河南明珠工程管理有限公司渭河大荔县堤顶道路照明设施工程项目监理部总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 单位（子单位）工程名称 渭河大荔县堤顶道路照明设施工程
2、分部（子分部）工程名称 K112+462-K113+462照明工程 验收部位路灯基座K112+462-K113+462施工单位 陕西华山路桥集团有限公司 项目经理施工执行标准名称及编号 建筑地基基础工程施工质量验收规范 GB50202-2011施工质量验收规范的规定允许偏差或允许值（mm）挖方场地平整检查项目柱基基坑基槽人工机械管沟地（路）面基层施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录土方开挖工程检验批质量验收记录表隐蔽工程验收记录表1 标高 -50 30 50 -50 -502长度、宽度（由设计中心线向两边量）+200-50+300-100+500-150100 设计要求主控项目3 过坡
3、观察或用坡度尺检查施工质量抽样检验合格，具有完整的施工操作依据，质量检查记录符合设计及施工质量验收规范要求。不符合要求，返工处理。1表面平整 度20 20 50 20 20设计要求一般项目 2 基底土性观察或土样分析施工质量抽样检验合格，具有完整的施工操作依据，质量检查记录符合质量验收规范要求。不符合要求，返工处理。专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果 主控项目和一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 同意验收。 不同意验收，需返工处理再组织验收。 经返工处理后，同意验收。专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负
4、责人） 年 月 日 工程名称 渭河大荔县堤顶道路照明设施工程验收项目 路灯基坑尺寸 验收日期 年 月 日验收部位 K112+462-K113+462 路灯基座验收依据：路灯基础施工图纸 及有关国家现行标准等。主要基坑规格、尺寸、深度 验收内容：1. 几何尺寸:长宽高2. 轴线3. 表面平整度4. 垂直度；5. 基底土质；6. 基底清理情况；7. 基底标高；8. 基坑轮廓尺寸。检查意见：经检查：标高、几何尺寸符合设计要求，表面平整度、垂直度符合施工质量验收规范要求。检查结论： 同意隐蔽 不同意，修改后进行复查复查结论：/复查人： 复查日期：施工单位 陕西华山路桥集团有限公司监理（建设）单位专业技术负责人 项目专业质量检查员 专业工长（施工员）签字栏
