1、重症急性胰腺炎,SAP有关概念的变更 SAP非手术治疗的实践 SAP手术治疗的实践,概念的变化,1963年法国马赛第一届国际胰腺炎研讨会胰腺炎分为急性胰腺炎,复发性急性胰腺炎,复发性慢性胰腺炎和慢性胰腺炎4类 1984年马赛第二届国际胰腺炎研讨会 1984年剑桥国际胰腺炎讨论会废止急性复发性胰腺炎和慢性复发性胰腺炎名称 病理学上认识到轻度胰腺炎为间质水肿,可以发展为坏死性,1991年德国Ulm大学根据1099例急性胰腺炎分析提出坏死性分为无菌性和感染性 1992年亚特兰大国际急性胰腺炎研讨会对急性胰腺炎的轻型、重型、急性液体积聚、坏死、急性假性囊肿、胰腺脓肿的概念、定义、病理、临床表现做出明确
2、说明,并提出应结合 对患者整体情况做出评估,1992年第四届全国胰腺外科学术会议提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准 1996年第六届胰腺外科会议上,以亚特兰大分类为基础提出新的分类,SAP的概念,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有 重症急性胰腺炎APACHEII评分8分或8分以上 BALTHAZAR CT分级系统在II级或II级以上,重症急性胰腺炎局部并发症,急性液体积聚 胰腺及胰周组织坏死 无菌性坏死 坏死合并感染 急性胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,坏死组织包裹的演变结局,小的包裹继续机化，吸收，纤维化，较长时间后成为疤痕 合并感染，成为胰周脓肿 较大的
3、坏死包裹，在特定情况下可发生破裂形成腹膜炎，也可发生囊内出血,急性反应期（1-2周内）,全身感染期,残余感染期,恢复期,SAP的病程转归,6070 非手术治疗,康复,康复,中华外科学会胰腺外科学组,SAP分期,一般分为两期 起病后两周以SIRS为特征，无胰腺坏死或感染时也可出现SIRS，心血管、肺、肾功能不全的原因之一 病程第二期通常有坏死组织感染,国际胰腺病联盟分期（2002年）,SAP有关概念的变更 SAP非手术治疗的实践 SAP手术治疗的实践,氧输送DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO (心排血量),SI,Hb,从氧输送角度理解液体复苏,容量治疗
4、,红细胞,机械通气,正性肌力药,生理代偿,提高DO2，最简单有效的途径是给予有效的容量治疗,*,*,7.25,7.30,7.35,7.40,7.45,50,100,150,200,T0,T1,T2,pHi,Time/min,T0 = baseline,T1 = end of bleed,T2 = prior to retransfusion,肠道灌注(BP-) 肠道缺血,容量不足导致内脏灌注不足,补充液体量够不够？,临床表现 血压变化 心率变化 尿量变化 神志变化,监测指标 中心静脉压 （CVP） BE、乳酸 肺毛细血管楔压 持续心输出量 混合静脉氧饱和度 左心室舒张末期容积,膜过滤所能清除的
5、炎症因子,介质 分子量(kd) 清除机制 LPS 1000 吸附 TNF- 17 吸附/滤过 sTNFRI 5560 ? sTNFRII 7580 ? IL-1 17 吸附/滤过 IL-6 2229 吸附/滤过 IL-8 89 吸附/滤过 IL-10 35-40 ? IL-1Ra 14 滤过 C3a desArg 2.5 吸附/滤过 C5a desArg 2.8 吸附/滤过 TCC 1 无 Factor 23 吸附,2001年到2003年24例SAP胰周脓肿经皮穿刺引流术 13例因不能有效引流中转手术引流，引流失败原因腔内固体成分太多，不能引出（9例）坏死组织和脱落的碎片堵塞导管（3例）多个小
6、的脓腔,不能充分引流(1例) 5例成功引流后治愈 4例病人经导管反复冲洗后治愈 2例因部位较浅，放置双套管负压冲洗引流后治愈,脓肿必须充分引流，单纯经皮穿刺引流常不能完全解决脓肿，仅小部分能替代外科手术，因此穿刺引流并非胰周脓肿的最佳选择。 以下情况经皮穿刺引流仍为较好的治疗选择：全身情况不稳定，穿刺引流能改善病人全身状况，为外科引流创造条件； 坏死组织清除手术后形成的脓肿，因坏死组织少，引流效果好，可替代手术 远离胰腺的脓肿，如结肠后或盆腔脓肿，坏死组织较少，经皮导管引流成功率高 单腔且无明显坏死组织的脓肿,急性重症胰腺炎 胃肠功能障碍与营养支持,重症胰腺炎代谢特点,糖代谢紊乱40%90%出
7、现糖不耐受 蛋白质丢失40g/d 脂肪代谢高脂血症 高分解代谢 自身相食对外源性营养产生不应性,持续高分解代谢, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍（MODS）,重症胰 腺炎,炎性液体直接丢失 血管渗透性增加 肝细胞mRNA表达 营养底物不足,急性低蛋 白血症,重症 胰腺炎,高代谢 状况,肠功能 紊乱,代谢紊乱 内稳态紊乱 腹胀、腹泻,调控,2448h,营养 支持,PN/EN,营养支持在SAP的作用,支持病人度过凶险、漫长的病程 维持细胞代谢，维护器官功能 肠外营养支持减少对胰腺的刺激 肠内营养改善肠粘膜屏障功能 营养支持虽不能改变SAP病程 但
8、可以明显改善预后,SAP营养支持的特殊性,病情严重度悬殊 有明确的病程阶段 有不同程度胃肠功能障碍 营养物的异常代谢,胰腺炎症,炎 症 感 染 胰 酶 循 环,胃肠道损害,临床表现动力与吸收障碍粘膜屏障功能损害肠管炎症与损伤,肠粘膜屏障功能损害,70年代以前 胃肠功能在机体应激状态时处 “休眠状态” 80年代初 重新认识胃肠功能特别 是 “屏障功能”,粘膜屏障功能损害,SAP（2周后）感染来源？ 胰管返流 门静脉血流播散 肠道细菌易位,重症胰腺炎,炎症介质 细胞因子 再灌注损伤 胰 酶,胃粘膜糜烂 应激溃疡出血 肠粘膜屏障损害 细菌、内毒素易位,胃肠粘膜 灌注不良 氧耗不足,H+返流,肠细菌易
9、位,SIRS加重 MODS进入胰腺 化脓性感染,肠粘膜屏障的维护,改变循环，增强组织灌注 改善氧供，保证组织的氧耗 选择性肠道去污染 (SDD) 促进肠粘膜再生、修复,促进肠粘膜再生、修复,营养物中添加谷氨酰胺 生长因子 GH EGF IGF-1,肠内营养的优点,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 对物质的吸收有一定的选择性,危重病人早期EN是否较延迟EN有较好的效果？ （Canada 2003）,早期EN可有较低的感染并发症 （P0.19）推荐早期EN（2448h）,肠内
10、营养早期喂养的可行性,理论认识 合理 动物实验 可行 临床实践手术 一般 可行 复杂 难危重 高度应激 甚难 复苏后，呼吸、循环、内稳态稳定时开始 一般在入ICU或手术后24-48h,“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When the gut works, and can be used safely, use it”功能有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用 重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道
11、-给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,肠内营养实施的难点,肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制,肠道正常的生理性途径肠外人为的治疗性途径,全营养概念 Concept of Total Nutrition,肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成,全营养概念 Concept of total nutrition,营养给予途径的认识 PN EN PN+EN 营养质与量的认识 TPN TNA All in one 3 in 1TEN 配方膳 （formul
12、ated diet）,三腔袋（卡文）,标准化PN配方 适合“低热量需要”、器官功能正常者 无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成 可完全避免溶液的受污染 热、氮同时输入，符合生理 节氮效果显著 全合一从理论到实践,营养支持的最佳模式：TEN 营养支持的妥协模式：EN+PN 营养支持的？模式：TPN,可供的选择：The Choices,重症急性胰腺炎20002003年 258例治愈率：94.4%,PN,PN+EN,EN,SAP的基本概念变化 SAP非手术治疗的实践 SAP手术治疗的实践,重症急性胰腺炎的治疗,基本对策 无菌坏死 观察坏死感染 手术临床实际 原则上保守治疗病情恶化则手术,重症急性胰腺炎
13、手术治疗 历史演变,1889年Fitz系统地描述SAP，通过53例病人总结认为：“在该病的早期进行手术十分有害” 14年后他毅然推翻了过去观点，提出：“正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样，早期手术治疗对SAP病人更有益” 1925年，Moynihan提出小网膜囊内清创和腹腔引流的经典手术方式 然而，随着不断的临床实践，死亡率并没有因积极的早期手术而下降，甚至反而升高,非手术治疗,手术治疗,1938年德国外科大会上，以Nordmann总结报告为代表，开始走向全面保守治疗 随后30年间，发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭 认识到“坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他脏器致命性损害的重要原
14、因，清除坏死组织是治疗休克的一个重要组成部分”,非手术治疗,手术治疗,20世纪60年代-80年代 外科手术在SAP的作用重新确立，手术治疗变得积极 手术方式也由单纯清创引流发展到胰腺大部切除，甚至全胰切除 死亡率由80-90%降至40-50%。,非手术治疗,手术治疗,20世纪90年代后 ICU的进步，休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因，感染成为死亡主要原因 SAP早期，采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗，无菌性坏死尽量非手术治疗 国内基于这一治疗观念制定了新的治疗规范，明确规定了手术适应症和手术时机 总体死亡率下降到20-30%,非手术治疗,手术治疗,急性胰腺炎外科处理指导建议
15、 (国际胰腺病学联合会)Pancreatology 2002;2:565-573,急性胰腺炎的诊治指南 （国际胃肠病学会） J Gastroenterol Hepatol 2002,17:s15-39,急性重症胰腺炎诊治草案 中华外科学会胰腺外科学组中国实用外科杂志2001.9,2002年IAP根据循证医学原则，提出指导建议共十一条，十条B级，一条A级 IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis Pancreatology 2002;2:565-573,建议一：轻型胰腺炎不是外科治疗的指征（B级） 建议二：C
16、T证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率，但不一定提高生存率（A级） 建议三：对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验，区分无菌性和感染性坏死。（B级）,建议四：有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征 （B级） 建议五：无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应采用保守疗法，仅对一些特殊病例手术治疗（B级）； 建议六：除非有特定指征，在发病后14日内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术（B级） 建议七：手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液（B级）；,建议八：为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术
17、（B级）； 建议九：轻型胆源性胰腺炎病人一旦恢复就应即行胆囊切除术，而且最好在同一次住院期间手术（B级）； 建议十：重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后再行胆囊切除术（B级）； 建议十一：对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二指肠乳头肌切开术预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险,当前SAP手术方面的共识,一、坏死组织感染仍是重症胰腺炎的主要危险,病程第二期40-70%胰腺坏死病人会发生感染 感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命并发症，病死率为20-50% 感染性坏死的病死率高于30%， 80%急性胰腺炎死亡是由于感染并发症,对于坏死感染、胰周脓肿等感染并发症 手
18、术治疗效果和作用是勿庸置疑的 手术依然是最佳选择和决定性治疗 坏死组织清除、胰周感染的引流对预防脓毒症和MODS的发生具有重要意义,二、手术治疗在SAP的地位,感染性坏死伴有多器官功能衰竭保守疗法的病死率达100% 手术治疗在一些中心的病死率仅10-30%,以下几个方面，手术往往还是常用的并且是决定性治疗 腹内高压导致腹腔间室综合征的减压及引流 胆源性急性胰腺炎的病因去除 SAP局部并发症处理（如消化道瘘、出血、胰腺假性囊肿等）,感染性坏死和源于感染性坏死的并发症 无菌性坏死应采用保守疗法，仅对一些特殊病例手术治疗 胆源性胰腺炎的病因治疗,三、手术指征,四、手术时机,重症胰腺炎过去通常采用早期
19、手术疗法器官功能恶化的情况下手术死亡率高达65% 现在认为如果保守疗法对重症胰腺炎仍然有效，是否手术就要视情况而定 延期手术是让胰腺及胰周坏死组织出现分界,发病后3-4周是坏死组织清除的最佳时机,这时手术利于清创，术中出血的风险较小 能使切除范围尽量缩小 避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍,除非特定指征，在14日内不推荐施行早期手术,当前在手术方面存在的问题,一、过分强调非手术治疗，忽视手术治疗 认为非手术治疗可以解决所有SAP “手术治疗效果不如非手术” 当前有不少在消化内科、综合ICU内治疗病人，忽视手术治疗,二、过分拖延手术，失去最佳的手术时机有手术指征的感染病人仍进行非
20、手术治疗，或心存侥幸，一等再等，失去最佳手术时机，不及时手术也增加了消化道瘘、出血等局部并发症的发生过分拘泥于3-4周后手术，对于一些特殊病例往往失去治疗机会,无菌性坏死的手术治疗问题,共识相当部分无菌性坏死的胰腺炎可经非手术治愈只有继发感染、压迫消化道，引起梗阻者才需要手术,困惑 术前诊断“无菌性坏死”（细针穿刺细菌培养阴性）有10%术中证明已经合并感染 对于大范围坏死，估计要感染或不能吸收为什么非要等到感染后再手术？ 对于无症状的无菌性坏死包裹是积极手术还是无限期地等待吸收？,毫无疑问仍有相当一部分“无菌性坏死”SAP需要手术 应该掌握什么指征？什么时机手术？,早期手术的问题,特重的急性胰
21、腺炎，在ICU治疗下迅速发展为多器官功能衰竭 尝试手术减压引流，或许能增加生存希望 这些病例往往病情发展迅猛，可容选择的手术时机很短,以下情况下必须考虑早期手术治疗,腹腔间室综合征,（Abdominal Compartment Syndrome ACS),腹内高压的形成原因,创 伤,急腹症 (腹膜炎、胰腺炎、肠系膜缺血、腹主动脉瘤破裂),腹腔或腹膜后出血,炎症、肠管扩张、腹腔积液,填塞止血,大量输血、补液、低温,内脏和腹膜后,腹 内 高 压,腹水 肠胀气,腹内压 - 腹腔间室综合征 ACS (Abd compartment syndrome)I 级 腹内压 1015 cmH2O 级 1525
22、级 2535 级 35,ACS生理变化,ACS,膈肌抬高压力经胸部上传,压力直接作用于脏器,腹部动脉血管床受压,胸内压和气道压升高,心室壁顺应性下降,静脉回流减少,下腔静脉受压,左室充盈压和肺毛细血管压升高,全身血管阻力增加,前负荷减少,呼吸功能障碍、低氧和高碳酸血症,心输出量下降,肾功能障碍,颅内压升高、脑灌注压下降,微循环变化、组织缺氧,内脏和腹壁缺血,多系统功能障碍,细菌移位、氧自由基释放,腹内高压引起的病理生理变化胃肠道血流减少 呼吸道阻力增加，肺顺应性下降 心输出量减少，周围循环阻力增加 少尿、甚至无尿 颅内压升高 肝脏血流减少 腹壁顺应性降低,病理生理学改变,心血管 增高直接压迫下
23、腔静脉和门静脉而使回心血流量减少 膈肌上升可使胸腔压力显著升高,进一步减少腔静脉回心血流,压力传导至心脏和中心静脉系统致中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压升高,进而导致心输出量降低 增高到40,心输出量减少36%,腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉血流量减少更多,分别为42%、61%、70%。,液体复苏扩容 一般情况下，肺动脉楔压、中心静脉压升高，心输出量下降，提示液体过多，应予利尿。但在IAH/ACS情况下则相反，要求给予液体输入，而不是利尿,死亡可能性与腹内压的关系 109例Logistic回归分析,Kron诊断标准,1、腹内压25mmHg（或30cmH2O） 2、有下列一项或多项 少尿 肺动脉
24、压增高 缺氧 心输出量减少 低血压 酸中毒 3、腹部减压能改善临床症状,1级 一般无需处理 2级 根据临床情况而定,若少尿、无尿、缺氧、气道压升高应严密监护 3级 大多数需手术减压 4级 立即行腹腔减压术,ACS的治疗,ACS的手术治疗,腹腔减压术严重治疗唯一方法是腹腔减压患者经保守治疗后生存率37.5%,而经腹腔减压术治疗生存率为71%。,膀胱压的变化,压力（mmHg),时间（天）,腹腔镜,腹腔开放术后,腹腔穿刺,压力（mmH2O),平均气道压的变化,时间（天）,腹腔开放术后 腹腔内压力和 胸腔内的压力 明显的下降,腹腔开放,腹腔开放,尿量的变化,入院天数,尿量（ml),胆红素的变化,胆红素
25、(umol/L),腹腔间隔综合征的预防,腹腔间室综合征,男 41岁 2004/4/7 车祸，腹部闭合伤，肋骨,左髋骨，左股骨颈多发骨折急诊剖腹：腹膜后巨大血肿，肠系膜广泛挫伤，行系膜破裂血管结扎 2004/4/8 持续高热，高度腹胀,再次剖腹“清 除积血、腹腔引流” 2004/4/11气管切开接呼吸机 2004/4/15第三次剖腹引流，肠减压，切口无法关闭 2004/5/2转我院,腹腔间室综合征 病例报告 真菌感染:严峻的治疗挑战,2004/9/4工作中被重物砸伤腰背部 急诊入外院治疗，心率140次/分血压60/20mmHg，意识丧失，血尿 查体：双侧瞳孔对光反射存在腹部膨隆，移动性浊音阳性
26、急诊剖腹探查,第一次手术,腹腔内大量不凝血，距回盲部15厘米处肠系膜撕裂，肠管色黑，其余肠管扩张明显，腹膜后巨大血肿 行病变肠管切除，肠吻合术 肠管高度扩张，不能还纳腹腔，将肠管置于腹腔外输液袋 因病情危重转入我院,入院诊断,多发伤 ARDS 肠外疝 腹膜后血肿 小肠系膜破裂出血小肠部分切除术后 骨盆骨折,二次手术,小肠和结肠祼露腹腔外，肠系膜嵌顿肠色暗,蠕动少,松解嵌顿 腹膜后巨大血肿从肝下达盆底，从左结肠旁沟至右结肠旁沟，占据腹腔大部，致肠管无法放回腹腔 行腹壁缺损修补、胃造口、盲肠造口,并发症,腹膜后感染、腹腔脓肿 多发性肠瘘 真菌感染 感染性休克 急性肾功能衰竭 门静脉血栓形成、肝脏多
27、发梗塞,真菌感染的危害,真菌感染死亡率高 住院时间延长 住院费用增加,深部真菌感染 (真菌性肺炎),病例一,患者，女，76岁 因“乏力4月、全身黄疸一月余”于2003/11/1入院,入院诊断：1、硬化性胆管炎2、型糖尿病,治疗经过,退黄、保肝、控制血糖 地塞米松,病情变化,11月21日，黄疸消退明显，血象正常 11月24日，低烧，血象正常胸片：双上肺陈旧性肺结核 11月26日，体温仍高（最高达38.5)强的松 5mg 口服 2/日,11月30日 咳嗽，咳白色粘液痰，伴呼吸急促体温 38.5度,停用强的松 换强力阿莫仙 沐舒坦 痰细菌学检查,12月2日咳嗽咳痰症状加重，体温升高痰培养 ：白色念珠
28、菌 4 12月3日氧氟沙星 0.2 2/d大扶康 0.2 1/d,12月4日突发神志不清、呼吸困难 转入SICU气管插管，机械通气行气管切开术,12月6日,大扶康换成两性霉素B脂质体,12月7日休克 抗休克治疗肾衰 CVVH 12月8日痰培养：鲍曼不动（ESBL)加用美平,12月12日,痰培养:金黄色葡萄球菌（MRSA)鲍曼不动杆菌（ESBL)铜绿假单孢菌（ESBL） 根据药敏选用万古霉素、美平,12月14日 加用伊曲康唑 0.2 鼻饲 12月15日 血压逐渐下降家属放弃治疗,李心羽， 14岁女性因“系统红斑狼疮、狼疮性肾炎，反复腹痛腹泻伴恶心呕吐1月”入我院肾脏科,肾脏科情况,禁食、小剂量甲
29、强龙控制狼疮活动，生长抑素抑制消化液分泌，及营养支持，患者腹泻好转，但进食后再次出现呕吐、腹泻，CT示不完全肠梗阻, 转入我科,治疗 禁食 胃肠减压 抑制胃肠液分泌（生长抑素） 激素控制狼疮（甲强龙 20mg/天） 纠正水电酸碱紊乱 肠外营养支持 间断血滤,7月15日突发心率加快，170次/分，血压81/45mmHg，考虑低血容量性休克，立即液体复苏，补充晶体和胶体，心电监护,7月17日痰液和尿液中均找到霉菌孢子给予氟康唑（大扶康）0.2g/天,7月22日停用激素 应用两性霉素B脂质体（安浮特克） 加用免疫增强剂(日达仙),7月23日CVVH 气管切开术 纤维支气管镜吸痰气管内安浮特克局部冲洗
30、,7月23日痰液真菌培养：白色念珠菌3 痰液细菌培养：大肠埃希菌4+产气肠杆菌4+ 导管尖端培养: 大肠埃希菌 加用特治星（哌拉西林他唑巴坦）,7月24日 两性霉素B脂质体逐渐加量 并气管内局部使用（10mg/d 1/6h)放置鼻肠管 准备行肠内营养 先肠道给予大扶康、培菲康及益肠素粉,两性霉素脂质体逐渐加量至全量100mg/d 空肠入甘露醇减轻肠壁水肿 莫沙必利促进肠蠕动 谷氨酰胺营养肠道粘膜 肠外肠内联合营养支持 免疫增强剂(日达仙),7月27日痰真菌镜检阴性 胃液检出少量真菌 粪便镜下偶见真菌,7月28日脱呼吸机,7月29日连续两日痰、尿、胃液真菌镜检均阴性血培养：阴性停血滤,深部真菌感
31、染,致病性真菌：组织胞浆菌等外源性，肺部入侵，可以自愈 条件致病性真菌：正常菌群机体抵抗力下降时致病,美国院内感染监测系统()19801990年院内真菌感染发病率增加1倍。其中外科患者增加124%。念珠菌属逐渐成为院内感染重要病原体在血培养阳性病原体中占第4位,欧洲重症监护病房感染流行病学研究(,1992年)14个国家10038例患者念珠菌属占院内肺炎的14%。如合并细菌感染则病死率明显增加,美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,我国深部真菌感染呈上升趋势, 居院内感染的第34位(19731993年)较前2
32、0年(19531973年)明显上升,深部真菌感染分别为5 .6%与1. 54%。对深部真菌感染125株进行分类,发现白念珠菌占72 .8%,热带念珠菌占14. 4%,近平滑念珠菌占4%,克柔念珠菌占1 .6%,季也蒙念珠菌占1. 6%,曲霉菌占0 .3%。,北京协和医院感染科病房19802000年 真菌感染发病情况的变化趋势,中华内科杂志2002年7月第41卷第7期,南京军区南京总医院 院内感染监测 2004年,感染部位：呼吸系统、血液系统、腹部和消化系统 微生物： 白色念珠菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、鲍曼氏不动杆菌光滑球拟酵母菌 危险因素：应用抗生素2种 老年人(65岁)穿刺与引流应用抗生素
33、2周使用呼吸机,深部真菌感染病死率为38%75% 1995年: 念珠菌血症死亡率高达88% 念珠菌血症在诊断48内死亡率为23% 深部真菌感染使病人死亡危险增加2.9倍直接死于念珠菌血症为22%38%。得到治疗仅15%40% 许多病人在死亡前没有接受任何抗真菌治疗,真菌血症死亡率高的影响因素:严重的基础疾病; 高龄; 诊断真菌感染时20; 真菌败血症持续2以上; 伴有多器官功能衰竭; 重症胰腺炎; 血管内持续保留导管; 中性粒细胞减少的病人。,确诊侵袭性真菌感染,+,+,+,Invasive Fungal Infections Cooperative Group,Ascioglu et al.
34、 CID 2002; 34: 7-14,确诊:活体组织检查证实有真菌侵入性感染 除尿液或痰液外,在2个单独,正常无菌的封闭体腔或器官中发现有感染的微生物学证据,可疑真菌感染诊断标准:(1)存在真菌感染危险因素(2)发热、咳痰、肺部音(3)鹅口疮:真菌感染往往从口腔开始(4)肺部浸润影(5)抗菌药物治疗无效,治疗时机,真菌感染诊断复杂,何时开始抗真菌治疗存在争议 1994年英国抗感染学会制定抗真菌治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢占先机治疗、明确感染后治疗。,预防性治疗适应证:世界公认:粒细胞减少血液病;骨髓移植;心脏移植;肝脏移植。病人预防性抗真菌用药尚在研究中,抑菌药界点不易判断抗真菌药种类少，常用仅3-4种敏感率与临床疗效符合率偏低应用有限,真菌药敏实验,经验性早期治疗与病人预后密切相关 明确诊断后48内治疗,死亡率40%,治疗延迟到48后开始,死亡率将上升到78%。 经验性早期治疗的存活率为83%,明显高于确诊后才开始抗真菌治疗的存活率(33%)。,重视肠屏障在真菌感染发生和治疗中作用 维护肠粘膜屏障:肠内营养,谷氨酰胺 加用正常肠道菌群制剂维持肠道微生态平衡,早期治疗可降低真菌感染死亡率Intensive Care Med 1997;23:23-30 早期诊断，及时治疗,抗真菌治疗,
