1、重症急性胰腺炎 ICU治疗,一、概述,SAP起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。近十年来，随着对SAP认识的深入，综合治疗手段的进展，对疾病的全过程有了客观的认识，大大提高了救治成功率。,急性胰腺炎流行病学,严重并发症发生率：25% 总死亡率：10%（510%）老 年 人：1530%青 年 人：10%SAP死亡率：2030%,Guidelines for the management of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它
2、器官功能改变的疾病。 轻症胰腺炎、重症胰腺炎,急性胰腺炎,二、病因与病理,胆道疾病 胰管阻塞、感染 胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活 外伤、手术 酗酒、暴饮暴食 高脂血症 自我消化 白细胞激活 代谢紊乱 ERCP 坏死、感染 SIRS MODS/MOF 药物,二、病因与病理,胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子趋化白细胞聚集、浸润激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加凝血系统紊乱，高凝、纤溶,三、诊断,急性胰腺炎：急性、持续性腹痛(偶无腹痛)；血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍；影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。 轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ran
3、son评分 3或APACHE-评分 8，或CT分级为AC。 重症急性胰腺炎：具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 3；APACHE-评分 8；CT分级为D、E。,CT严重程度分A-E级 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。,三、诊断,ESAP：发病72小时内出现下列之一者肾功能衰竭(血清Cr 2.0 mg/dL)呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)休克
4、(收缩压80 mmHg， 持续15 min)凝血功能障碍 (PT 45秒)脓毒症全身炎症反应综合征早发性重症急性胰腺炎(Early Severe Acute Pancreatitis，ESAP),三、诊断,急性液体积聚(acute fluid collection) 病程早期胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreati
5、c abscess) 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。,SAP早期并发症,SIRS ALI/ARDS DIC 应激性溃疡 肠麻痹,低血压 急性肾功能衰竭 急性肝功能障碍 肾上腺皮质功能不全 代谢性脑病,Guidelines for the management of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002,SAP并发症因素严重的胰外侵犯、SIRS全身性感染：腹腔感染、肠源性感染和肺部感染。肠源性感染在MODS发病中占十分重要的地位。,失控的应激反应高热、呼吸心率增快和血白分增高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高持续的高动力状态，微循环障碍糖代谢障碍和蛋白质高分解
6、代谢 组织细胞受损，器官功能障碍，MODS 肺是最易受损的靶器官,病程发展三阶段,SAP、SIRS MODS/MOF 感染、SIRS MODS/MOF 脓肿、囊肿，残余感染,四、SAP治疗原则,减轻和控制胰腺炎症 全身支持治疗（液体复苏、维持水电酸碱平衡、能量支持） 局部及全身并发症的防治 手术治疗（清除坏死组织、引流）,Guidelines for the management of AP. J. Gastroenterol. Hep. 2002,减轻和控制胰腺炎症,禁食、胃肠减压 防止食物和酸性胃液进入十二指肠，减少对胰腺分泌的刺激。 SAP一般禁食2周。,抑制胰腺分泌 制酸制剂（H2RA
7、、PPI） 抑酶制剂（生长抑素、654-2、5-FU等）,静脉输注善宁治疗急性胰腺炎,1. 德国-瑞士研究表明，善宁皮下注射不是理想的治疗模式 2.对于重症急性胰腺炎患者，善宁静脉治疗更为合适 3.治疗剂量：0.61.2mg/日,Ron Greenberg, Riad Haddad,et al J Lab Clin Med 2000; 135(2): 112-121 Uhl W, Malfertheiner P, Adler G, Bruch HP, et al. The rold of ovtrotide in human acute pancreatistis. A multicenter
8、 study abstract. Digestion 1997; 58: A32,维持有效血容量 维持水电酸碱平衡 营养支持：TPN、TEN 对症：止痛、降温,全身支持治疗,营养支持,是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。 胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。 有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,防治并发症,预防和控制感染 胰腺、胰周感染；胆道感染；肺部感染、肠源性感染。 细菌、厌氧菌、真菌：约80%为混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。加强病原学监测。,防治并发症,MODS防治 减轻和控制应激反应(SIRS) 器官功能的保护，改善微循环 器官功能衰竭的替代治疗 加强器官功能监测,MODS防治 抗炎治疗：CRRT激素、血必净、乌司他丁白蛋白、速尿大黄：灌肠、鼻饲,手术时机：无感染并发症的SAP患者，非手术治疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血症加重，应考虑手术治疗。B超、CT监测。 手术目的：清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。 介入引流：B超、CT引导置管,手术治疗,
