1、 透析室工作质量标准及考核评价细则项目 考 核 内 容 分值 考 核 细 则病室管理（400 分）病室环境管理 10物品管理 10机器管理 10总体要求病陪人管理 10普通间50（主）文件及时归档，及时请领101、环境要求同治疗室。一项不合格，-1。2、做好病陪人及外来人员出入透析室管理，限制探视和随意触摸机器，病人及家属应知晓。一项不合格，-1。3、严格遵守消毒隔离要求。一项不合格，-1。4、按要求做好机器消毒。做好各种记录。一项不合格，-1。5、专科评价见“专科护理”项目。6、各种书写记录及时归档整理。及时请领物品，保证工作所需。一项不合格，-1。同普通间要求 40急诊间50（治） 做好急
2、诊病人处置 101、同普通间要求 1-5。2、各类物品单独使用处置，急诊病人治疗毕，及时消毒机器及其它用物。做好记录。一项不合格，-1。同普通间要求 40抢救间50（复） 急救药械管理 101、同普通间要求 1-5。2、抢救药械“五定” ，性能良好，备用状态，一般不外借。使用后及时补充、消毒、检查，放回原处。一项不合格，-1。同普通间要求 40隔离间50 人员相对固定。物品不得混用混放101、同普通间要求 1-5。2、做好消毒隔离，各类物品单独使用处置，有明显标识，及时更换消毒液，做好职业防护。一项不合格，-1。同普通间要求（兼管污物处理间）20复用间50透析器复用管理。消毒液配制与管理201
3、、同普通间要求 1-5。2、保持污物间清洁无异味，做好消毒隔离工作，及时清理垃圾。一项不合格，-1。3、执行复用规范，透析器 24h 内消毒处置，单独存放，及时测试有效浓度，标签清晰可辨，出现问题及时复消复测。一项不合格，-1。24h内未处置，-5。4、掌握各种消毒液存放及配制方法，根据消毒液特性配制，确保有效。一项不合格，-1。同普通间要求 20治疗室50无菌药械管理。各项治疗管理201、5S 管理，环境清洁整齐，房间湿式打扫。物品分类分区放置合理，用后随时清理。及时请领治疗所需药品，保证供应。一项不合格，-1。2、冰箱清洁，药品无过期。病人个人药品妥善保管存放。一项不合格，-1。3、消毒液
4、按时监测更换，有效透明。一项不合格，-1。4、无菌柜清洁，器械定期保养，排放有序无过期，标签明显。 （要求：器械无血迹、锈迹、不带钩，关节灵活无垢，辅料折叠正规，包皮洁净无破损，包外有无菌指示胶带，包中有指示卡，包装正规） 。一项不合格，-1。5、急救药械及时补充、充电、检修、更换，处于备用状态。一项不合格，-1。6、紫外线灯管按时擦拭监测，有效消毒。一项不合格，-1。7、各类垃圾分类及时处置。一项不合格，-1。8、及时抽血送检，严格查对签名，输液输血专人守护，输液毕及时关闭补液口。血袋及血标本按要求管理。未及时关闭补液口致空气进入，及时发现补救无不良影响，-1；大量空气进入，-3 ；病人出现
5、危险， -5；出现医疗纠纷按本标准项目处理。一项不合格，-1。9、完成各项治疗工作。一项不合格，-1。同普通间要求 20仓 库50物品管理，被服，文件箱、杂物及时整理301、同普通间要求 1-5。2、及时清点物品，检查有效期，无过期，保证供应充足。一项不合格，-1。影响使用，-3。3、随时整理仓库，分类放置，保持整齐清洁。一项不合格，-1。同普通间要求 30其它各室 50 个人物品管理 201、同普通间要求 1-5。2、个人物品随时收纳整理。一项不合格，-1。专科护理（500 分）专科护理技术操作及理论知识10一般护理知识及操作规程，病情掌握10医嘱执行制度，查对制度，文书记录规范10巡视制度
6、，及时处理突发事件，做好住院交接班10做好健康宣教及回访，候诊室管理10一般及专科各项消毒管理10一次性治疗物资管理 10各种报表、数字管理 10安全管理 10工作质量 100护理专职护士工作侧面 101、护士仪表、着装规范。一项不合格，-1。2、专科操作熟练规范，掌握病人病情，定时监测生命体征。危急值及时登记并通知医生。一项不合格，-1。3、准确及时执行医嘱，严格遵守查对制度，文书记录完整及时。4、机器使用符合要求。一项不合格，-1。5、查看当天病人各项记录，处理医嘱及时，记录准确、真实、无涂改。一项不合格，-1。6、提问护士对现有病人病情掌握情况，不知者，-5。一项不知酌情扣分。7、查看宣
7、教情况，了解病人掌握程度和依从性，一个病人不知，-5。一项不知酌情扣分。8、提问专科相关知识，各种用物的用后处置，消毒液浓度、配制方法，透析液、水处理等知识。一项不合格，-1。9、查看护士冲洗管路，上机，下机，复用，机器消毒、肌肉注射等操作，一项不符合要求，-1。10、生命体征每少测 1 次，-1。涂改、提前、拖后或漏项酌情各-1 。11、物资未按要求清点检查，-1；因此影响正常使用，-5。12、巡视不及时，-1；因此出现意外情况及时发现处理，-2 ；未及时发现但未危及生命，-3。导致病人危及生命， -10。因此引起医疗纠纷， -10，扣发当季奖金，并须承担相应法律责任。13、送病人住院，未进
8、行交接，-1/次。14、基础护理：“六洁四无”不到位：-0.5/次；未做，-1/次。15、专科护理：穿刺不成功-0.5/次；因穿刺技术欠佳导致病人内瘘出现问题，-2/次；因此影响使用进而影响病人透析，-5/次。16、健康宣教不到位，-0.5/次；未做，-2/次。17、专职护士工作不到位，一项不符合要求，酌情扣分。严格无菌操作，严格执行工作规程20职业防护 10病陪人及外来人员管理 10无菌药械管理。消毒液管理15各种消毒处置 10复用透析器管理 15各项监测及时合格 10消毒隔离 100医疗废物及生活垃圾管理101、无菌物品放置合理，无过期。一项不符合要求，-1。2、病人下机后对透析机、床单元
9、、地面、房间空气以及手套、湿化瓶等的处置、消毒符合要求，一项不符合，-1。3、遵守无菌操作规程，一项不符合，-1。4、提问护士各类处置方法，查看实际操作，一项不符合，-1。5、未更换手套或洗手，-1。6、每月监测及时达标，如有超标，应查明原因并有补救措施和重新监测记录，一项不符合要求，-1。7、消毒液浓度及配制等，一项不知，-1。8、熟记监测标准，一项不知，-1。9、每次上机前监测消毒液残余量及有效浓度，并存档记录，一项不合格，-1/ 次。10、严格执行医疗废物管理制度。及时清理医疗垃圾及生活垃圾，登记，一项不合格，-1/次。各种登记及时齐全 25文件书写 50 护理记录单准确及时，符合规范2
10、5各类登记齐全及时，无漏项及补记、代签名等问题，与实际工作吻合，一项不符合要求，-1。医德医风。服务态度。团结协作10严格执行岗位责任制 10护士仪表、着装规范，待人接物礼貌文明10参加各项政治业务学习 10职业道德 50优质护理服务落实 101、主动服务，态度良好，一项不符合，-1/次。与病陪人发生争吵，-2/次。2、不团结，与同事闹无原则纠纷，-1/次。3、各项学习，无故不参加，-1/次。4、熟知科室优质护理服务并落实良好，一项不符合，-1。医院制度 10护理制度 20规章制度 50出勤 201、不遵守各项规章制度或落实不彻底，-2/次。2、出勤见“加分减分”项目。主讲科内业务学习 10主
11、讲全院业务讲座 10理论考试 10技能考试 10学识水平 50科研论文 101、业务学习组织不成功或讲解不明，-1/次。科室或护理部提问相关讲课内容，不知，-1/次。2、各类理论、技能考核不及格，-2/次。补考仍不及格，-5/次管理要求 30临床带教 50 带教要求 201、有带教计划。定期组织讲课。2、对新护士带教医院概况、规章制度及相关知识。提问或考核新护士，一项不知，-1；未带教，带教老师 -5。缺点、差错 20护理不良事件 50 事故 201、根据自查记载扣分。2、出现差错及时汇报进行补救，争取将损失降到最低。具体见加分减分项目。3、出现医疗事故，-10，由上级部门按相关法律处理。总分
12、 900加分、减分项目学识水平1、主查护理查房：+2；科内业务学习：+1；全院业务学习：+2。2、科研论文：第一、二、三作者分别+2，+1，+0.5 。3、参加卫生系统技能比武获奖：第一、二、三等奖分别+4，+3，+2。4、参加院内活动：演讲、技术比武等活动第一、二、三等奖分别+2，1.5，+1。5、对科室工作提出可行性建议并经过推广效果显著：+2。6、季度末无差错事故：+1。全年无差错事故，+2。7、及时发现护理差错并及时纠正，+0.5/次。主动报告护理不良事件，+1/ 次。8、病人院外带来护理并发症，运用护理程序精心护理后痊愈，+2/次。9、加班，+2/次。对科室及护理部分配的临时任务能积
13、极配合完成，+2/ 次。10、将科室动态在医院简报发表，+0.5/次；卫生局简报发表文章，+1/ 次；章丘报发表文章，+2/次。考勤 全年全勤：+2。主动承担加班任务，+1/次。加 分项 目病人表扬1、收到单独表扬信，+2/次。病人口头表扬： +0.1/次。2、护理部发放意见表提名表扬，+0.1/次。3、科室病人满意度调查点名表扬，+0.2/次；年度末病人满意度 100%：+2。人员管理1、不服从安排和管理：-5。安排的各项任务无故不及时执行：-2 。2、满意度调查病人点名批评，-0.1/次。3、科内发生护理纠纷、护理投诉，-2/次。病人直接投诉到护理部或医院，-2/次。4、发生护理并发症隐瞒
14、不报，-5/次。因工作疏忽导致病人出现意外，隐瞒不报，-5/次。未尽提醒或告知义务，视情扣分。发现医嘱错误未尽提醒义务或坚持执行错误医嘱，视情扣分。5、出现差错屡教不改：-5。扰乱科室致使工作无法开展，提请调离科室。6、因主观责任心不强或未执行相关规程，导致病人出现意外情况，经积极抢救脱离生命危险，主要责任-35，连带责任视情扣分。未积极抢救， -10。虽经积极抢救，病人死亡， -5，扣发本季度奖金，交由医院处理，并须承担相应法律责任。学识水平1、工作满一年，健康宣教不会做，-5。技术操作不熟练，视情扣分。2、不能胜任本职工作，-5，并扣发奖金。工作半年不能独立操作，-2 。一年内不能独立值班
15、： -5，并提请调离科室。3、科室自查中，同一问题连续 3 次不改，-5。护理部反馈问题，同一问题连续 3 次不改，-10。4、出现医疗纠纷及时报告科室领导，争取科内解决，隐瞒不报，-5。严重纠纷，-10 。5、专职护士不能胜任本侧面工作，-5；落实不好，酌情扣分。减 分项 目考勤1、探亲假、婚假-1；事假-2。2、各类学习会议无故迟到、早退或请假，-1/次。3、不按排班表上班或私自换班，-2/次；私自换班出现问题，-5/次；上班期间乱串科室，-2/次；无故旷工，-5/次；加班期间，无故半小时内赶不到，-2/次，无故联系不上，-5 次；因此出现问题，-10/次，提请调离，并须承担相应法律责任。4、产假、病假、事假及在本科室工作不满一年，不参加本年度各类评选。章丘市第二人民医院透析室 郭叶 2014.1 制表
