1、腹部闭合性损伤 78 例救治体会西南军医 2008 年 1】月第 lO 卷第 6 期JournalofMilitarySurgeoninSouthwestChinaNov.,2008;10(6)腹部闭合性损伤 78 例救治体会陈建,杨毅,文朝远(解放军第 8 医院外科,西藏日喀则 857000)【关键词】腹部;闭合性损伤;救治【中圈分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672.7193(2008)06-005302腹部损伤(abdominalinjury)为外科常见的严重损伤,无论平时和战时都较常见.临床上可分为开放性和闭合性损伤两大类.多数腹部损伤因涉及腹内脏器损伤而伤情严重,死亡率
2、为 5%一 l0%.腹部闭合性损伤 (bluntabdominaltrauma,BAT)最关键的是确定有无内脏损伤,因常伴随有颅脑伤,胸外伤,脊柱骨盆伤等,可掩盖病史和体征,使其诊断不易明确.我院自2003 年一 2007 年共收治 78 例腹部闭合性损伤患者,现报告如下.l 临床资料1.1 一般资料本组男性 48 例,女性 3O 例;年龄 1750 岁,平均 24.58.4 岁.其中小于 20 岁 12 例,2l40 岁 52 例,4O岁以上 4 例.1.2 致病原因交通事故伤 46 例,高空坠落伤 2O 例,打架斗殴与挤压伤各 4 例,路人碰撞跌倒与.牛角顶伤各 2 例.患者受伤距入院时间
3、最短者 0.5 小时,最长者 6d,平均 10.53.2 小时.1.3 损伤脏器肝破裂 24 例,脾破裂 22 例,小肠破裂 15 例,小肠系膜挫裂伤 8 例,膀胱破裂 3 例,肾挫伤腹膜后血肿 2 例,胰腺损伤 2 例,腹腔多脏器损伤 2 例(肝脾同时破裂,肝脾破裂合并肠破裂各 1 例).腹腔脏器伤以外合并伤 35 例,主要为全身各处骨折(18 例), 脑外伤(15 例), 尿道损伤(2 例).1.4 临床表现腹部闭合性损伤主要表现为腹膜炎和休克症状.内出血者休克表现重而腹膜炎体征轻,空腔脏器破裂者腹膜炎体征典型,十二指肠破裂和胰腺损伤虽然出血不多也往往出现休克表现.1.5 处理人院后手术探
4、查 69 例,保守治疗观察 9 例.其中手术治疗脾破裂脾切除 20 例;肝破裂肝修补 l8 例;小肠破裂行小肠修补术 l5 例,其中 2 例作了部分小肠切除术 ;小肠系膜挫裂伤行系膜修补术 8 例;膀胱破裂膀胱造瘘修补 3 例; 肾挫伤后腹膜血肿切开止血引流 2 例;脾切除加小肠修补 ,肝脾合并小肠破裂行脾切除,肝修补,小肠修补,胰包膜切开止血引流各 1 例.1.6 治疗结果本组治愈 75 例,死亡 2 例,自动出院 1 例.死亡病例中,肝破裂,肠破裂各 1 例.2 讨论凡有腹部外伤史,出现腹痛及触痛,有内出血或腹膜炎症状,都要考虑腹部内脏器官损伤的可能.根据病史,临床检查,实验室及放射学检查
5、,初步判断是内脏损伤还是仅腹壁挫伤,是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤,是否需要手术探查.腹部闭合性损伤的诊断有时比较困难,因为合并昏迷或休克及其他部位的损伤掩盖了腹部的体征,有些脏器出现延迟性破裂,一时症状不明显等,所以要严密观察,提高警惕,避免漏诊,误诊.2.1 腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤多见于肝,脾及小肠损伤.严重的损伤有典型的腹膜刺激症状或休克体征,诊断并不困难.对于有合并伤或受伤部位不明确,仅有轻微腹痛或腹部压痛者需仔细鉴别有无腹内脏器伤.空腔脏器损伤主要依靠腹部体征诊断,同时经 X 线透视提示两膈下有游离气体;B 超 ,CT 检查可用于肝脾破裂等实质性脏器损伤;泌尿系损伤实验
6、室检查尿常规有红细胞;腹腔穿刺对于内出血有很高的阳性率.2.2 诊断性腹腔穿刺动态多点腹腔穿刺可立即获得有价值的诊断资料.多点穿刺多选择在左或右下腹,髂前上棘与脐连线中点外侧,少数采用受伤部位附近作穿刺点.一次穿刺阴性并不能排除内脏损伤,必要时需重复穿刺.穿刺时,让病人取右斜卧位,进针和退针要慢,边退针边抽吸.注意无菌操作,动作要准确,轻巧.假阳性多因刺入腹壁或腹膜外血肿所致;假阴性可因穿刺点距离损伤脏器过远,液体太少或针头过细堵塞等.2.3 治疗腹部闭合性损伤的治疗首先是正确判.断是否需要手术及同时做好围手术期处理.对于内出血休克患者应在纠正休克的同时立即手术.围手术期治疗主要是纠正休克,维
7、持水电解质平衡,保护各脏器及选择术式.若诊断明确,仅为轻度的单纯实质性脏器损伤,患者生命体征平稳,无典型腹膜炎征象及其他手术指征者,可在密切观察下保守治疗而不必急于手术.2.3.1 闭合性腹部损伤剖腹探查的指征(1)腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大,其他部位创伤不重,疑有腹内损伤者;(2)腹部有移动性浊音,肠蠕动音逐渐减少或消失,疑有腹内出血者;(3) 腹部 X 片显示膈下游离气体或肾周围,腰大肌周围有积气者;(4) 腹腔穿刺吸出气体 ,不凝血液,胆汁或胃肠内容物者;(5) 伤后便血,呕血或血尿 ,出血不易控制伴血压下降者;(6)损伤后有早期休克征象,或经积极抗休克过程中,情况继续恶化者.
8、2.3.2 探查应遵循的原则探查要求动作迅速,轻柔,细致,全面探查和重点探查相结合.开腹后,根据腹内积液性质或积气情况,初步判断是哪一类脏器的损伤.如有气体或消化道内容物溢出提示有胃肠道破裂,应先探查胃肠,以肠钳控制消化道内容物外溢;有出血者,结合血凝块集中及淤血的区域常为出血灶,寻找受伤脏器,并迅速控制活动性出血;若有粪样液体或粪块时,表示有回肠下端或结肠损伤;有尿液或闻及尿味时 ,表示有泌尿系损伤,应先探查这些脏器.也可借助大网膜移位?53?西南军医 2008 年 11 月第 lO 卷第 6 期JournalofMilitarySurgeoninSouthwestChinaNov.,200
9、8;1o(6)方位和纤维蛋白沉积集中部位寻找损伤破裂的脏器.如经以上初步探查仍未找到明确损伤病灶时,应吸净腹内积液,再对腹腔脏器进行有步骤的全面探查,探查顺序原则上应先探查肝,脾等实质性器官,同时探查膈肌有无损伤;紧接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一部空肠,回肠,大肠及它们的肠系膜,然后探查盆腔脏器;有怀疑时,可切开胃结肠韧带 ,检查胃后壁和胰腺;右上腹膜后见淤血或胆汁和出现后腹膜血肿 ,无继续扩大或搏动者,则不应切开后腹膜,但疑有髂血管破裂或肾活动性出血,胰腺损伤,则应切开后腹膜探查处理;在火器伤中,必须找到伤道全程,以免遗漏伤情.2.3.3 治疗具体措施(1)抗休克治疗:腹部闭合性损伤多由
10、于创伤,失血,腹膜炎而伴有不同程度的休克,因此要进行常规抗休克.要尽快建立静脉通路,迅速补液,输血,恢复有效血液循环;(2)控制出血 :腹部闭合性损伤肝,脾破裂大出血者,应在抗休克前提下紧急手术处理.术中对脾,肾等破裂严重,修补困难,止血不可靠的应予切除,因为抢救生命是首位,其次才考虑保留脏器;(3) 防治肠源性污染 :肠破裂后腹腔内出血及肠内容物溢人腹腔,可引起腹腔严重污染.应运用生理盐水彻底冲洗腹腔,放置通畅的引流,术后给予足量有效的抗生素和营养支持结肠破裂如在短时间内就诊.未形成严重感染或腹膜炎者也可行一期修补或切除术,但必须彻底,充分地冲洗肠腔;(4)合并伤的处理:腹部损伤合并颅脑损伤
11、 .且颅脑损伤危及生命,如硬脑膜外血肿等,应先施行颅脑手术,然后施行剖腹探查手术;合并严重胸部损伤,随时危及生命,如开放性气胸 ,心脏损伤,胸腔大血管损伤等,则应先行胸部手术,而后行剖腹探查手术;(5)关腹前腹腔的处理:脏器伤处理完毕后,应彻底将腹腔内积血,消化液,组织碎块,食物残渣和粪块等异物清除干净,并用大量温生理盐水多次冲洗,然后吸净,特别注意膈下和盆腔不要存留积液,以免形成术后脓肿.抗生素冲洗不能预防腹腔感染,不予提倡.根据需要放置引流管或双腔引流管;(6)切口缝合:切口污染不严重者可分层缝合;污染严重者先用生理盐水冲洗,再用甲硝唑液冲洗后置橡皮片引流,仍可一期缝合;对贫血,低蛋白血症
12、者和老年人,可加行减张缝合 .腹部闭合性损伤往往伤情重,危及生命,致伤时间愈长,死亡率愈高.因此,早期正确诊断及时手术治疗是降低病死率,提高抢救成功率的关键.(收稿日期:2008.05.27)宫颈癌术前介入治疗的近期疗效观察张义平,邓太美(解放军第 4_4 医院放射科,贵州贵阳 550009)【关键词】宫颈癌;介入栓塞;术前治疗【中图分类号】R737.33【文献标识码】B【文章编号】1672.7193(2008)06005402宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,其发病率与死亡率均居恶性肿瘤之首.经盆腔动脉介人化疗栓塞术已成为妇科肿瘤的综合治疗方法之一,可明显缩小宫颈癌肿瘤病灶,降低淋巴结转移率和亚临
13、床播散率.我院 2005 年 5 月至 2007 年 8 月对23 例宫颈癌患者进行手术切除前介入治疗,取得较满意的效果,现报道如下.1 资料与方法1.1 临床资料宫颈癌患者 23 例,年龄 2567 岁,平均年龄46 岁,均经病理证实.其中鳞癌 18 例,腺癌 5 例;按 1995 年 n.GO 标准分期:Ib2 期 l3 例,a 期 4 例,b 期 6 例,肿块直径4cm13 例,4era9 例.1.2 治疗方法采用 SeIdinger 改良法,穿刺右侧股动脉 ,置人子宫动脉导管,透视下分别置管于双侧髂内动脉,造影显示肿瘤血供情况,再超选择插管至子宫动脉进行化疗栓塞.灌注药物以顺铂为主,顺
14、铂 60100mg,博莱霉素 30mg,环磷酰胺600mg,5 一 Ful000mg 或丝裂酶素 10mg,结合肿瘤类型,选用三药连用,栓塞物为明胶海绵.本组共插管 26 例次,其中 2O 例插管 1 次,3 例插管 2 次(间隔 34 周).23 例患者在介人治疗后lO20 天行根治手术.1.3 疗效评定标准1.3.1 临床症状缓解情况以肿瘤所致的阴道流血流液,腰?54?骶疼痛及下腹,肛门坠胀等症状的缓解情况进行判断.标准为:0 为完全缓解,1 为明显缓解,2 为中度缓解,3 为轻度缓饵 ,4 为未缓解,02 为有效.1.3.2 近期疗效判断根据 WHO 标准:结合妇科检查和 B 超观察介入
15、治疗后 23 周肿瘤消退情况进行判断.完全缓解(CR)为肿块完全消失,并维持 4 周以上;部分缓解(PR)为肿瘤病灶最大垂直两径乘积缩小50%,并维持 4 周以上;稳定(SD)为肿瘤体积缩小或增大均不超过 25%,且治疗过程中无新的肿瘤出现;进展(PD)为肿块增大超过 25%或现新的病灶,总有效率为 CR+PR.2 结果2.1 症状缓解情况介入治疗后 37 天宫颈癌所致的临床症状既有不同程度缓解,症状缓解率达 100%.2.2 近期疗效总有效率 82.6%.肿瘤直径4em,4cm 的患者有效率分别为 85.7%和 77.8%.用统计学四格表确切概率法分析数据,两者比较无显着性差异(P0.05).不同临床分期间比较,Ib2,1Ia,b 有效率分别为 12/13,4/4,3/6.2.3 手术及病理所见 23 例均行宫颈癌根治术,术中见.子宫及肿瘤体积缩小,肿瘤表面苍白,有明显的坏死灶,宫旁组织及淋巴结也可见坏死.术中出血少,易剥离.术中病理切缘均未见癌细胞,淋巴结转移 3 例.转移淋巴结也有同样改变.有 4
