1、1,腹部闭合性损伤,浙江萧山医院创伤外科,2,腹部损伤分为两大类开放性损伤闭合性损伤单纯腹壁损伤腹壁损伤合并内脏损伤 发病率 0.4%1.8% 死亡率 10%20%,3,闭合性损伤具有更为重要的临床意义。开放性损伤诊断容易，明确。闭合性损伤诊断较困难。,4,病 因绝大多数腹部闭合性损伤是由钝性暴力所引起，常见的有坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。有些伤者可以下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤，从高处坠落处可形成腹部闭合损伤外，还可造成骨折、颅脑损伤、胸部损伤等。,5,在腹部闭合性损伤中，常见内脏损伤依次为： 脾破裂（40-50%） 肝破裂（15-20%） 胰腺损伤 胃、十二指肠直肠损伤 小肠
2、破裂,6,临床表现内脏破裂实质器官破裂的主要临床表现是内出血。可表现为面色苍白、脉搏加快或微弱、血压不稳或休克，有时可有明显腹胀或出现腹部移动性浊音。除非有比较严重的腹壁损伤，腹痛一般不严重，腹膜刺激征也不剧烈。,7,临床表现肝破裂伴有较大肝内胆管破裂；胰腺损伤伴有胰管损伤时，胆汁或胰液漏到腹腔，则出现明显腹痛和腹膜刺激征。,8,临床表现空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀胱等）破裂的主要表现是腹膜炎的表现。症状：胃肠道症状，恶心、呕吐、便血、呕血等。体征：腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，腹胀，气腹征，严重时出现感染性休克。,9,发现下列情况者应考虑存在腹内脏器损伤： 早期出现休克征象者 持续进行性腹部剧
3、痛伴，恶心、呕吐等消化道症状者 明显腹膜刺激征 腹部移动性浊音 气腹 便血呕血或血尿者 直肠指检前壁压痛和波动感、指套染血时,10,观察的内容应包括：每1530分钟观察一次生命体征 每30分钟检查一次腹部体征 每3060分钟查一次血常规 必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术,11,观察期间应做到： 不随便搬动伤者，以免加重病情 不注射止痛剂，以免掩盖伤情 不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染 为了给可能需要手术创造条件，还应做到： 积极补充血容量，并防止休克 应用抗生素 胃肠道减压,12,一、脾破裂,脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率约占各种腹部损伤的4050%。有慢性病理改变（如血吸
4、虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。单纯性脾破裂的死亡率约10%。,13,脾破裂,14,脾破裂,脾破裂大多数是由于左下胸和左上腹受到直接暴力而引起，常合并肋骨骨折。脾破裂出血时，左上腹或左侧腹疼痛；由于膈神经受到刺激，可伴有左肩背放射痛。出血量多时，很快出现失血性休克。体检时，左上腹压痛，腹膜刺激征不典型；叩诊有移动性浊音；腹腔穿刺有不凝血。红细胞计数可明显降低；X 线检查可见左膈肌升高等。,15,脾破裂,部分病人（1015%）3648小时后才出现典型的症状，多属被膜下或中央性脾破裂。还有少数病人脾破裂后由于周围组织的包绕而形成局限性血肿，未能及时诊断，以后再度
5、破溃引起大出血。这些患者的共同特点是伤后有一间歇期，症状缓解后，两周内突然出现失血性休克表现。此类患者风险较高，应尽早施行脾切除术。,16,脾破裂分级,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm；,级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；,级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；,级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,17,脾破裂分型,脾破裂分型,中央型破裂破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。,被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。,真性破裂：脾包
6、膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。,18,2011美国创伤协会脾破裂指南,入院时血流动力学稳定或经输血500 毫升后血流动力学稳定；CT检查确定脾损伤程度13级，脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加，无合并腹腔其他脏器损伤；非病理性脾破裂，年龄小于55岁的单纯性脾损伤经过相应的处理后，估计伤情较轻，属脾裂伤表浅者，可考虑先行非手术疗法。,19,脾破裂非手术治疗的患者,（1）必须收入ICU密切监测生命体征。 （2）定时由专科医师检查患者。 （3）详细认真地进行体格检查。 （4）定期复查CT、B超。 （5）检测血细胞比容，维持血细胞比容不低于0.25。,20,二、肝破裂,肝破裂
7、在各种腹部损伤中约占1520%，肝硬变等慢性病变时发病率增高。死亡率较高，有文献报告为30%。肝破裂一般发生在右下胸和右上腹受伤时，由于肝脏的各面面积大、张力大，是最易遭受损伤的部位。,21,肝破裂,肝破裂在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似，只不过是左右位置的差别。但因肝破裂后可能有胆脂溢入腹腔，故腹膜刺激征较为典型。另外与脾破裂不同的是，可出现呕血或柏油便。被膜下肝脏破裂也有转为真性破裂的可能，但中央性肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。,22,肝破裂特点,1、右肝左肝2、腹膜炎较明显（含胆汁）3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。,23,诊断,1.入院时患者神志清楚，能正确回答医生
8、提出的问题和配合进行体格检查。 2.血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 3.无腹膜炎体征。 4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度（度）。 5.未发现其他内脏合并伤。 6.生命体征正常，并保持稳定。 7反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。,24,国外,在70年代初期，Richie等首先报告了非手术治疗的成功结果，但至80年代才有较大的改观。近年来采用非手术治疗的患者比例渐趋增多，已占闭合性肝外伤的50%左右，并已超越 级伤的范畴，且治疗效果良好，成功率达90%以上。1995年Pachter复习文献495例非手术治疗肝外伤的报告，治疗成功率为
9、94%，无一例因肝外伤而死亡。,国外,25,国内,国内近年来也多有肝外伤后非手术治疗成功的报道。一组267例外伤性肝破裂中，34例采用了非手术治疗，成功率为88.2%。另一组244例肝外伤，其中29例轻度肝外伤患者行非手术治疗，治愈率为86.2%。小儿肝外伤行非手术治疗效果更佳，成功率高。王岐宏等报告小儿肝外伤20例，腹腔穿刺阳性率92.9%，肝包膜下血肿12例，肝破裂、实质内血肿8例，平均输血量20ml/kg以下，非手术治疗均获成功。,国内,26,非手术治疗的指征,1.入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 2.血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 3.无腹膜炎体征。 4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度（度）。 5.未发现其他内脏合并伤。 6.生命体征正常，并保持稳定。 7反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。,27,非手术治疗成功的标准： 经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。,非手术治疗,28,29,谢谢各位！,未来的北京安贞医院,
