1、腹部闭合性创伤的早期诊断,一、腹部创伤发生率、重要地位,平时发生率约0.4%1.8%; 战时发生率约5%8%。 由于近代高速交通车辆普及，高速武器的发展和应用，伤情较前复杂、严重，多发伤、多内脏伤发生率增加，诊治困难增大。在现代急诊医学和外科专业中占有重要地位。 腹部创伤主要是造成腹内脏器损伤出血、休克和腹腔感染。伤死率可达10%20%。 防治休克，控制感染是治疗的关键。,二、腹内脏器伤的特殊性（特点）,早期死亡率高：伤后2472h内死于出血、休克和感染占77%。 伤情复杂：因解剖特点，可有实质脏器伤或空腔脏器伤，亦可两者同时损伤，且常为多处伤。 实质或空腔脏器伤的主要临床征象是出血或腹膜炎，
2、两者均可导致休克：单纯出血性休克，经若干小时后常有血液稀释；腹膜炎休克则因腹腔大量渗液，血液可能浓缩。腹膜后十二指肠破裂，延迟性脾破裂，早期症状不明显，可导致严重后果。, 凡需手术的腹部伤，紧急程度仅次于窒息和大出血。争取时间是处理腹部伤的重要环节。手术既要处理无遗漏；又要方便简单迅速（防止休克加重）解决问题。 处理失当，早、晚期并发症多且严重，如休克，腹膜炎，切口裂开，残余感染、肠瘘、胆瘘，肠梗阻等。,三、腹部创伤的诊断,全面检查分析,（一）全身检查对全身情况作出全面判断，着重注意有无休克伤员口渴、烦燥不安、面色苍白、血象显示贫血提示可能内出血。脉博减弱且进行性加快，血压有下降趋势或体位性低
3、血压为血容量不足表现。,值得注意的问题,腹部伤约70%伤后合并休克 腹部伤伴休克者，多表示腹腔内有较大的出血（如血管伤、肝、脾、胰脏伤） 空腔脏器伤因胃肠液、胆液刺激，早期引起严重的化学性腹膜炎，亦可休克。 腹部伤休克时，应一面处理休克，一面准备手术。 有些休克伤员常对输血无反应或略有反应，但很短时间又恶化，表示有持续性内出血，且出血速度较快。因此不宜费时检查，必须快速剖腹止血。方可挽救生命。 注意有无合并伤。,（二）腹部检查,着重注意腹膜刺激症状。腹部内脏伤，不论出血或破裂穿孔，必引起腹膜刺激征。因此腹部检查应注意腹痛部位、范围、性质及变化等。 视：腹式呼吸受限，腹部皮肤擦伤、瘀斑、血肿，局
4、限性或全腹膨隆。 触：压痛、反跳痛、肌紧张是内脏伤的重要体征（压痛最明显处往往是损伤脏器所在）。 叩：肝浊音区消失（表示有空腔脏器破裂）。移动性浊音或局限性浊音区（表示局部有液体积存） 听：肠鸣音减弱或消失（正常人一般每4-5次/min肠鸣音， 若5min听不到或仅听到一次肠鸣音称肠鸣音消失或减弱）。,值得注意的问题,腹壁损伤时，由于血液刺激较局限，腹壁压痛及肌紧张较经，且较局限，并随观察时间延长，腹痛、肌紧张减轻或消失。 在休克、昏迷状态下，腹部刺激症状可被掩盖，一旦休克纠正，神志恢复，腹部体征重现（注意重复多次检查）。 腹内积血500ml以上，即可出现移动性浊音。损伤轻、出血慢、血量少，由
5、于肠系膜阻挡，血液汇集缓慢，移动性浊音可阴性（不能否定腹内脏器破裂出血）。 肝、脾轻度表浅撕裂伤时，出血积聚在肝、脾周围，引起肝、脾浊音界扩大。胃、结肠破裂，气体外溢，造成气腹 ，肝、脾浊音界缩小或消失。 膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔时，肝、脾浊音界上升至胸部。胃、肠疝入胸腔，胸部听诊闻及肠鸣音。 腹膜后血肿，由于刺激腹膜后神经丛，反射性引起肠麻痹，出现类似腹膜内脏器伤的症状，表现腹胀、肠鸣音减弱或消失，腹部可能有触痛，但无肌紧张。,凡腹部创伤必须行直肠指诊 盆腔积血积液，可有直肠刺激征。指诊膀胱直肠（子宫）陷窝隆起 下消化道伤，指套可能带血（不一定扪及伤口，即可肯定损伤）。,（三）直肠检查,（四
6、）辅助检查,1、实验室检查：全面。有时需反复检查，对比观察。 红细胞、血红蛋白、血球比容逐渐降低，白细胞反而增高；或经输血后无改善；或血压不稳定者。往往提示严重的内出血，应紧急手术。 血生化检查：如血清酶谱（淀粉酶、转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等），对诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。 尿液检查：肉眼和镜下血尿，有助于泌尿系损伤的诊断。,2、X线检查：生命体征稳定，伤情允许的伤员，根据诊断和治疗需要，可选择X线诊断检查。 腹部平片：可确定有无气腹，膈肌有无升高，（如胃、结肠破裂可见膈下游离气体。脾破裂可见左膈肌升高，脾阴影增大，胃大弯受压右移或凹状阴影，胃结肠间距增宽等X线征象
7、）。气腹出现肯定有空腔脏器伤。反之不能排除空腔脏器伤。 胸部平片：下胸部肋骨骨折，对肝、脾创伤诊断有助。 选择性动脉造影：适于生命体征稳定，出血来源和出血部位不明者（如应用于肝、脾、肾损伤以及腹内动脉伤的定位诊断）。近年应用选择性动脉造影，采用血管栓塞剂选择性栓塞治疗某些腹内脏器出血，取得一定的疗效。,3、B型超声波检查：具安全、迅速、敏感、准确、无创的优点。 超声波对腹部创伤诊断敏感性91.9%，特异性96.8%，正确性94.9%。 超声波医生的经验对腹部创伤诊断结果有显著影响。据报告1、1-3、3年以上临床经验超声波医生对钝性腹部创伤超声波阳性判断价值分别为60%；76%；92%。,4、C
8、T检查：敏感性、特异性、正确性均较高，且具无创伤的优点。 肝、脾、肾损伤诊断敏感性100%；胰腺损伤诊断正确性98%，敏感性80%，特异性99%。 腹腔内出血的诊断敏感性很高，腹腔内100ml积液则可发现。 腹部创伤伤员血液动力学稳定有下列情况之一者应行腹部CT检查：腹部体征可疑腹内脏器损伤；合并颅脑、脊髓伤并可疑腹内脏器损伤；腹部创伤合并血尿伤员；有诊断性腹腔穿刺禁忌证或诊断性腹穿疑有腹内脏器损伤者。骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者。MRI 是目前最新的腹伤诊断手段。对肝内血肿和肝脾包膜下血肿的诊断有独到之处。诊断率高，无痛苦，可随访观察。,5、腹腔镜检查：可直接观察腹腔内积血，出血来源，出血速
9、度，积血量，以及腹腔内游离的消化液等，迅速获得正确诊断。 腹腔镜检查指征：腹部创伤伴颅脑损伤昏迷；麻醉药成瘾；不能解释低血压和腹部体征可疑者。 凡仅结肠旁沟少量积血（积血深度仅10ml），出血来源可见，出血已停止，或积血吸净后无血液再度积聚者，可观察而不必剖腹探查。,6、诊断性腹腔穿刺与灌注：是一种简单安全，诊断正确率很高的腹部创伤早期诊断方法。 适用于：闭合性腹部伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹腔脏器损伤；全身多处伤腹部体征有被掩盖可能时；昏迷伤员等。 高度腹胀，肠粘连属禁忌。 腹腔穿刺诊断的正确率与腹内积血量有关，腹内积血200ml时，正确率仅20%，积血达500ml时，正确率达80%。 腹腔穿
10、刺阳性则有诊断价值；阴性不能排除腹内伤（阳性率83%97.9%）。 拟腹部伤在左侧，右腹有压痛时，以先穿刺右侧所得可靠性大（因伤侧积存的血凝块较多，易得假阳性结果。易穿入腹膜后血肿也得假阳性结果）。 多次腹腔穿刺阴性，仍不能排除内脏伤时，可行诊断性腹腔灌洗。积血3050ml时，则可获得正确诊断。诊断正确率高达97%。,以上是诊断腹部创伤的一套办法，检查重点在于判明有无内脏伤。有时只要抓住12个关键性的体征（检查）则可确定诊断。,根据负伤史和各种检查，深入分析，着重解决三个问题。 首先：确定有无内脏伤（最重要） 其次：判断是实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 再次：判断有几种脏器伤？,怎样分析、判断、诊
11、断？,（一）判断有无内脏伤有以下情况之一者，应考虑有腹内器伤。 腹部伤后出现休克状态或移动性浊音。 腹部伤后出现急性腹膜炎征象。 腹部伤后肝浊音界消失或膈下游离气体。 腹腔穿刺有血或胃肠内容物。目的：确定是否需手术。,（二）判断实质脏器伤或是空腔脏器伤？实质脏器伤肝、脾、胰、肾等损伤主要表现为内出血。特点：体克逐渐加重（早期机体代偿，血压可无变化）。腹膜刺激征较轻（血液刺激为主）。腹胀及移动性浊音（血量多时）。空腔脏器伤胃、肠、胆道、膀胱等损伤主要表现为腹膜炎。特点：休克发生或早或晚腹膜刺激征明显内脏内容物的刺激可引起休克，胆汁和胰液的化学性刺激，很快引起深休克。上消化道内容物以化学性刺激为主
12、，下消化则以细菌为主，经一段时间后，都有细菌毒素作用，故腹膜刺激是双重的，一方面引起休克，一方面引起炎症，两者相互加重。但炎症现象常被休克所隐蔽，到休克被控制时，腹膜刺激体征才明显。目的决定如何实施手术。,（三）判断有几种脏器伤？实质脏器伤，空腔脏器伤，实质十空腔。目的：判断何种损伤对伤员生命的威胁大。原则上应先处理危及生命的损伤。（四）诊断性剖腹探查经多方面检查（负伤史，症状分析等）尚未能确诊时，而又高度怀疑内脏损伤者，为避免延误治疗，可考虑诊断性剖腹探查，以达到明确诊断及处理的目的。,剖腹探查时机 单纯腹部创伤具剖腹探查指征者，应立即剖腹探查。腹部创伤伴休克伤员，应先补充血容是，一旦休克改
13、善应立即剖腹探查。经输血输液抗休克治疗后，休克症状未改善或血压不升，预示腹内出血严重，应在积极抗休克同时施行紧急剖腹探查。 腹部创伤腹内出血严重，合并严重的腹部以外创伤需手术者，应先施行剖腹探查控制腹内出血，再对腹部以外创伤进行手术处理。,肝破裂 损伤机制 右下胸受直接暴力打击，使质地脆弱的肝脏产生爆震性损伤。 右下胸、右上腹受撞击、挤压，肝脏受挤压于肋骨与脊柱间，使肝脏碾压性损伤。 高空坠落，突然减速，使重1.5kg的肝脏及其血管附着部产生剪力，造成肝脏及其附着部撕裂损伤。,脾脏创伤,特点 脾脏质脆占闭合伤第一位（90%） 钝性暴力打击（交通事故、高空坠地、工矿事故、打架斗殴等，左下胸、左上
14、腹、常合并左下肋骨骨折所致。 脾脏为体内重要造血器官，具调节血容量作用，破裂时最大危险急性大出血。 闭合伤时少数伤员可“延迟性脾破裂”机理休克 暂时止血包膜下出血 血肿逐渐大 突然破出小裂伤处血块凝固 血压回升或胃肠蠕动 血凝块脱落出血邻近胃、结肠、大网膜粘连堵住裂口缓慢出血对出血耐受性好。对此要高度警惕,胰腺创伤,特点 体积小、位置浑、受伤机率小（约占腹部创伤3%5%）位于腹膜后紧贴、横跨脊椎，组织脆弱，移动度小。许多重要血管和脏器相比邻90%以上至少合并一个周围组织和脏器损伤。 血供丰富来自脾A分支、胃十二指肠A分支的胰十指肠动脉和肠系膜上A分出的胰十二指肠下A。 胰创伤的主要危险内出血和
15、化学性腹膜炎。 胰腺功能内分泌由胰岛中腺细胞分泌胰岛素，与碳水化合物代谢密切相关。外分泌分泌各种消化酶（胰淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶），几乎可消化所有各类食物，并有高度碱性，可中和胃酸。 胰损伤后大量碱性消化酶进入腹腔，对所接触的组织有明显消化作用。并因强碱性造成严重的化学性腹膜炎。加之大量失血使伤员陷入严重的休克状态。 胰腺头部断裂常合并十二指肠横断或球部断裂，伤后胰液、十二指肠液、胆汁混合，对周围组织有极强烈消化作用组织坏死，脂肪呈白色，处理不及时可导致胰十二指肠瘘，胰腺囊肿、腹腔脓肿、败血症，周围血管破裂大出血。预后差。死亡率达35%50%。,十二指肠创伤,特点 较少见。钝性损伤常局限十二指
16、肠第二段后壁。 位于腹膜后，位置较深，探查易遗漏。 常合并肝、胰、肾、结肠等脏器创伤如发现十二指肠附近腹膜后血肿；或胆汁染黄时，即应切开侧腹膜仔细探查十二指肠后壁。 愈合能力较差（后壁无浆膜）易引起十二指肠瘘和腹膜后感染等严重并发症术后必须引流。,结、直肠创伤,特点 结直肠解剖生理特点肠壁厚、血运差、气体多、粪便多、细菌多，愈合能力差。外科冶疗中仍存争议。 结、直肠创伤较小肠伤严重、危险性大。壁厚、血循环差愈合能力差。肠内容物含大量细菌伤后腹腔污染重、感染率高。术后易腹胀缝合处破裂。升、降结肠位于腹膜后易漏诊导致腹膜后严重感染的后果。 钝性结肠伤发生3%5%；直肠伤0.5%5.5%（结、直肠占腹腔、盆腔很大空间，腹部和盆腔部伤时，结直肠发生率高）。,小肠创伤,特点 受伤机会多（钝性伤发生率5%15%） 系膜损伤除出血外，常有血循环障碍 小肠坏死 肠内容物流入腹腔 严重腹膜炎和水电解质紊乱。 愈合能力好。,如何减少误诊、漏诊,1、动态观察 2、反复检查 3、思想高度重视 4、多学科协作 5、及时处理,谢谢大家!,
