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基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书.doc

上传人:weiwoduzun 文档编号:2572470 上传时间:2018-09-22 格式:DOC 页数:1 大小:23.50KB
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XXX 人民医院基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者单位 联系电话 入院诊断 目前诊断 本人属于基本医疗保险对象,现因患病住 医院 科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用 我已被告知如下情况:1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/ 项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。综上所述,我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件)日期: 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名: 科主任(上级医师)签名:

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