自费药品（检查）使用知情告知书患者 住院号 因 病在我科治疗，因病情需要，建议使用 药品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需 元，特此告知。该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。患者或代理人签名（章）：经治医师：日期：
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