附件: 三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名: 科室: 床号: 病历号: :您好!根据您的病情治疗需要,需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目,特此告知:123、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者(代理人)告知,患者自愿使用以上自费项目,并愿承担相应的医药诊疗费用。患者(代理人)签字:(如系代理人请注明与患者的关系) 年 月 日
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