自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书尊敬的患者：欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务, 让您清清楚楚就医,明明白白消费。新农合患者：根据贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范 ，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付 100%。您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：1 、2 、3 、4 、5 、6 。（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。被告知患者（或家属）签字： 日期： 年 月 日
