彭州友康中医医院使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于基本医疗参保对象，现因患病在彭州友康中医医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用：日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品 /项目未列入基本医疗目录，且暂无其他基本医疗药品/项目可替代。2、该药品/项目的费用不在基本医疗支付范围内，须病人自理。3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用以上基本医疗外自费药品/自费项目。患者/法定监护人/委托代理人签名：日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期： 年 月 日 时 分
