自费药品同意书.doc

自贡恒博医院住院患者非基本、特殊诊疗项目知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： .尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据各类参保协议规定，使用自费药品、特殊诊疗项目及脱水耗材需征得您的同意，您在诊疗过程中使用以下药品、诊疗项目、特殊耗材，有利于本次疾病的治疗，如您同意使用，请您配合对下列药品、特殊耗材，逐一签字确认。签署日期 自费药品、耗材名 称 患方意见（填写同意或不同意） 患者或授权委托人或法定监护人签名 医师签字