1、横纹肌溶解综合征护理,付娜,主讲内容,主要目标 1掌握肌溶解综合征的概念与护理 2掌握血尿的观察和护理 3掌握肌溶解引起急性肾功能不全的分期及护理 4培养责任护士以病人为中心的人文关怀意识,次要目标 1掌握肌溶解的病因和危险因素 2掌握肌溶解临床表现 3掌握肌溶解诊断 4掌握疼痛程度的评估及护理 5掌握ADL量表的评估及指导意义,横纹肌溶解综合征,由于横纹肌损伤引起细胞的溶解，释放大量肌红蛋白、肌酸磷酸肌酶、乳酸脱氢酶进入外周血液造成的临床综合征，常伴有严重的代谢紊乱，急性肾衰竭，严重者可因多脏器功能衰竭而死亡。据报道横纹肌溶解综合征引起ARF发病率51%，死亡率32%,横纹肌溶解原因,实验室
2、检查,(1) 血浆肌酸磷酸肌酶（CK）1000 U/L提示肌肉损伤，当CK20 000 U/L时出现肌红蛋白尿，排除其他原因造成的损伤可以诊断为肌肉损伤。 (2) 血、尿肌红蛋白检测为阳性。(3) 尿二羧基酸排泄作为确定相应的酶缺陷的代谢肌病或横纹肌溶解的判断指标。,横纹肌溶解综合征的临床表现,横纹肌溶解综合征 - 治疗原则,（1）早期血透。 （2）迅速纠正酸中毒。 （3）及时恢复血流，减少肌肉损伤，纠正低血容量，预防感染。 （4）控制感染，纠正脱水，维持水电解质平衡，碱化尿液，活血化瘀，保护肾脏，应用止血脱水剂。 （5）有局部性肌肉坏死的，切除坏死肌肉,横纹肌溶解所致急性肾衰,1、病理为急性
3、肾小管坏死；2、发生机制 （1）肾小管堵塞； （2）小管氧化物损伤； （3）肾缺血（包括血管收缩及低血容）； 3、横纹肌溶解后肾衰发生率15-40%，占所有急性肾衰的5-7%；4.SCr升高快，可达2.5mg/dl/日；高SCr/BUN ；,肌溶解引起急性肾功能不全的分期,临床-上可以不出现症状，肾功能化验也在正常范围,肾小球已有较多损害(60%75%),肾小球损害非常严重(80%90%,一期 肾功能储备代偿期,二期 肾功能不全失代偿期,三期 肾功能衰竭期,四期 尿毒症期,肾小球损害已超过95%,肌溶解引起急性肾功能不全的分期及护理,一期 肾功能储备代偿期： 血肌酐(Scr)133177umo
4、l/L，因肾脏代偿能力大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。,二期 肾功能不全失代偿期,肾小球已有较多损害(60%75%)，血肌酐(Scr)177443umol/L。肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐、尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等。但此期常被忽视，若有失水、感染、出血等情形，则很快出现明显症状。,三期肾功能衰竭期,血肌酐(Scr)443-707umol/L，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明
5、显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒，此期又称肾衰期。,四期尿毒症期,此期肾小球损害已超过95%，血肌酐（Scr）707umoll/L。有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。,肾功能不全的危害,1、患者皮肤可出现干燥没有光泽、发黑的现象，甚至是尿毒症性皮炎及其皮肤瘙痒等。 2、对我们的胃肠道的危害：厌食、恶心。呕吐、消化道出血等。 3、对我们的造血系统也有很大危害：贫血、牙龈出血、呕血、血尿等。 4、患者可患有高血压、心力衰竭等，因此有疾病千万不能忽视。 5、可使呼吸系统患有疾病，如：肺炎、支气管炎、胸膜炎等。,预防急性肾小管
6、坏死,1）容量复苏：最重要的治疗。 予盐水及甘露醇； 尽早进行，最好在肌肉受伤后6小时内开始； 初始等渗盐水1.5L/Hr，保持尿量200-300ml/Hr直至肌红蛋白尿消失；但仍需大量静脉补液至少至CK1000U/L； 2）碱化尿液：予NaHCO3，目标：尿PH6.5-7.0； 3）保护肾小管细胞的药物：抗氧化剂（谷胱甘肽、VitE、VitC）、小剂量多巴胺、铁螯合剂等；4）清除血肌红蛋白：Mb17.5KD，一般血透无法清除血；液灌流、血浆置换及血滤可增加Mb清除，但并不改善预后；,预后,重要影响因素： 与损伤肌肉多少有关：尿Mb20mg/l易ARF,16000U/L,ARF显著增加 ； 有
7、ARF死亡者多为CK75000U/L、高AST、P-Amylase及LDH者 ；与早期容量复苏密切相关：在汉城地震中，6小时内到达医院的患者25%ARF，而40小时后到达者100%ARF；（2）若患者能存活，肾功能有望在3月内恢复 ；,肾功能不全的护理,1 维持患者水电解质平衡 2高血钾的护理 3心理护理 4保证患者休息 5饮食的护理 6 预防感染,.一 维持患者水电解质平衡 1 准确记录24h出入量，严格控制输液量及输液速度。24h的输液量一般以500ml为基础补液量，加前1日的出液量。补液过程中密切观察病人补液量是否正常。 如病人无皮下水肿或脱水现象，体重不增加，血钠浓度正常，血压不高，胸
8、部X线片血管影正常，说明补液正常。 如果补液过多，容易引起肺水肿及心力衰竭。,高血钾的护理 由于体内分解代谢增加及酸中毒，细胞钾释放，而体内全部钾离子又由于少尿或无尿不能排出，使钾在体内蓄积引起高血钾，故应密切监测并记录血电解质及酸碱平衡指标，以判断治疗效果，为决定是否血透提供客观依据。严格控制含钾高的食物摄入，如橘子，香蕉，红枣，蘑菇等。禁输库存血。,心理护理 本病起病急，病情重，患者及家属一般都表现为焦虑及恐惧，我们在对患者及家属给予理解及关心体贴的情况下，适时介绍疾病的起因、临床表现、治疗护理方法及预后。使其消除紧张及恐惧，密切配合治疗和护理。,保证患者休息 对伴有肢体抽搐及高血压的患者
9、，床头应备有压舌板及开口器，按医嘱给镇静降压药，密切观察患者血压及抽搐情况，保持患者安静。 各项护理操作有计划地集中进行，避免不良刺激。,.饮食的护理 急性肾衰竭早期（少尿期），营养很重要，应摄入足够的热量，给高糖、高维生素、低蛋白、低盐饮食，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸的动物蛋白，蛋白质限制在0.30.5g/（kg。d）。,预防感染 少尿期水肿明显，又限制蛋白质饮食及进行血透等，机体抵抗力较差。因此，应加强皮肤及口腔护理，保持病室清洁。病室通风。 透析的各个环节应严格无菌操作。对留置尿管患者注意做好消毒处理，减少探视，以防继发感染。,血尿的观察和护理,1.泌尿科护士应学会判断血尿发生
10、的原因。护理上要注意观察血尿的性质，准确记录尿量，观察血尿的程度有无进行性加重，对于持续加重的血尿要及时通知医生处理，并仔细观察生命体征的变化，保持尿管的通畅，防止血块堵塞。2.血尿并发血块出现时可出现尿路梗阻症状，病人表现为排尿困难、尿潴留、小腹胀痛，病人痛苦面容。临床多使用三腔佛雷尿管予以持续膀胱冲洗，操作中注意无菌原则，防止感染。当冲洗液血量增多，应警惕有活动性出血可能。须及时请医生处理，同时监测病人血压、心率变化，必要时做好手术止血的准备。 3.对于肾损伤病人保守治疗期间，观察血尿颜色的变化，可以掌握病情进展，了解出血是继续加重还是逐渐减轻。按时间顺序留取病人的尿液，做尿比色观察，如果
11、血尿颜色逐渐变浅，血尿程度逐渐减轻，可继续保守治疗，反之应准备手术治疗。,疼痛程度的评估及护理,横纹肌代谢障碍发展成为横纹肌溶解时，肌肉损伤在 12h内开始，血清肌酸激酶( ck) 逐渐升高，1-3d 达到峰值，此时肌肉损伤最为严重 疼痛作为第五生命体征，应密切观察患者的疼痛评分 治疗指导患者卧床休息，最大程度减少体位带来的疼痛。减少翻身次数，避免肌肉运动，动作轻柔，减少对肌肉的刺激 减少创伤性接触性，协助患者床上大小便、洗漱、进食及日常生活。减少医疗性操作给病人带来的疼痛，需要多次抽血化验及输注大量的液体，最好采用静脉留置针。化验项目多时应集中一起抽血，减少穿刺次数。,责任护士以病人为中心的人文关怀意识,文关怀是指对人、人的生命与身心健康在终极意义上的敬畏、尊重与关爱。护理工作中的“人文关怀”是把对人的关怀作为一切护理工作的出发点和归宿爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀的花香弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，不觉得凄凉,
