1、早产的规范治疗意见,湖南省妇幼保健院 金 明 华,早产是指妊娠满28周不满 37足周间的分娩32周早产为极早产 32-366周早产为中度早产 胎膜完整的自发性早产包括 胎膜早破后早产医源性早产有人提出早产不是一个疾病，而是一个 “事件” 所以使用“识别”比“诊断”更准确,不同阶段自发早产临床分析,75%的围生儿死亡与早产有关这一人群近期和远期的医疗花费及所带来的社会福利影响已经成为发达国家的主要公共卫生健康问题,如果缺乏强大NICU及高昂的费用支持 早产儿的生存更有难度,存活的小孕周早产儿预后并不乐观胎源性疾病 -不利的宫内条件导致代谢途径的程序改变因而造成的成人疾病如高血压,2型糖尿病,高血
2、脂等-的威胁接踵而来,有资料显示,24-26周 5岁时仅 20% 无受损 1151例18-22周、体重400-1000g，仅50%神经系 统及感觉正常，有明显的不良后果，如慢性肺炎、3或4度的脑室出血、脑室周围白质软化等 24周前存活可能小，有一半智力低下、精神运动的发育、神经运动的功能、感觉交流的功能方面致残,病因不明,1. 下生殖道及泌尿道感染在自发性早产的原因中，产前感染起了很大的作用包括B族溶血性链球菌, 沙眼衣原体，支原体，急性肾盂肾炎等传播途径：上行：阴道炎、宫颈炎 、绒毛膜、羊膜炎血行：宫内感染我国B组溶血性链球菌(GBS)感染有增加的趋势(10.86-11.07%),早产的原因
3、,2 . 胎膜早破，绒毛膜羊膜炎30 - 40%早产与此因素有关体重 500g 的早产儿中有1/3 的孕妇有绒毛膜羊膜炎孕龄越早的早产， 感染因素越重要,早产的原因,有资料显示,20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜腔穿刺发现有细菌，病毒的产物 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显 大肠杆菌可渗透存活的胎膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障,有资料显示,绒毛膜羊膜炎胎儿及新生儿的病率，败血症、RDS、早开始的抽搐、脑室内出血、脑室周围白质软化的发生率 很低体重儿易发生 NS损伤 ，使3岁时脑麻痹的发生增加,3. 子宫过度膨胀及胎盘因素如羊水过多、多胎
4、妊娠、胎盘早剥前置胎盘等 4. 妊娠合并症与并发症如妊高征，ICP，妊娠合并心脏病、病毒性 肝炎、急性肾盂炎、急性兰尾炎、严重贫血及营养不良、呼吸道疾病，牙周病等,早产的原因,牙周病与早产对1313例孕妇的前瞻性研究支持母体牙周病是导致早产的一个独立的危险因素这一观点，并提出随着牙周病程度加重，早产的发生率增加，孕妇有牙周炎者与对照组相比早产发生率高出 7 倍 牙周病干预可明显降低 37 周前早产发生小组对 250000 婴儿的调查发现18%的早产与孕妇的牙周病有关母体牙周病可能是一个尚未被充分认识的发生早发的危险因素,牙周病与早产治疗组 对照组 P值早产率 9.6% 9.3% 0.81 分娩
5、孕周 39.6 39.6 0.55 新生儿体重 3410g 3450g 0.12,5. 既往晚期流产或早产病史 第一胎无早产 第二胎早产发生率 4.4 %第一胎早产 第二胎早产发生率 7.2 %第一、二胎早产 第三胎早产发生率 28.9 %6. 子宫畸形及 宫颈内口松弛如双角子宫，纵膈子宫等7. 其他包括社会人口学因素，职业相关的体力活动， 社会心理压力 等因素,早产的原因,社会心理压力 最近的证据未婚 已婚未同居 同居失业 专业人员过分要求体力的工作 心理压力大的工作 低 高教育背景低 高经济水平营养不良抽烟吸毒低医疗保障,早 产,有资料本人为早产儿的孕妇发生早产的风险较足月产的孕妇高 (O
6、R 1.18)如果孕妇本人为 30周前生产的早产儿OR 增加到 2.38IVF 导致早产儿 和 低出生体重儿增加,自发性早产临产的临床诊断应该包括 1. 有痛感的、可以触及的宫缩, 20分钟至少4次，持续至少30秒2. 有宫颈位置、韧性、长度的改变，或宫颈扩张,早产的诊断,妊期子宫收缩的生理性改变9周起，子宫即出现规则的低强度收缩-孕妇自身感觉不到，检查时扪及不到，其强度2-4mmHg这种收缩有利于促进子宫血液循环12-14周，出现无痛性宫缩，其强度10-15mmHg，持续30秒这种收缩可血促进子宫窦和绒毛间质中血液循环,早产的预测比真正的早产的发生率更重要,早产的 预 测,胰岛素样生长因子结
7、合蛋白-1（IGFBP-1) 由胎儿、成人肝脏、蜕膜细胞合成并分泌接近分娩时，绒毛膜-蜕膜间接触面分泌少量磷酸酶 宫颈分泌物中IGFBP-1 10ug/L分娩已将发动羊水血性分泌物可致假阳性,预测方法之一,胎儿纤维蛋白fFN是最有前景的早产预测指标之一 fFN是绒毛膜产生的糖蛋白，在胎盘与蜕膜之间,起到“胶水“的作用 正常妊娠16-20周，其可以出现在宫颈阴道液体中, 但 21周后很少出现, 在足月和早产前重新出现 fFN 50ng/ml 为阳性 其临床意义主要在于其阴性预测值,预测方法之二,可能有两个途径导致fFN 出现在宫颈-阴道液体中1. 宫缩和宫颈改变的机械压力导致绒毛膜破坏时2. 阴
8、道微生物上行导致绒毛膜的局部炎症，可能导致细胞外基质的退化和 羊膜弱化， fFN释放到宫颈阴道液体中,血清或唾液E 3 水平 在分娩前2-5周增加 如唾液E3 2.3 mg/ml预测早产 敏感性71% 特异性77%,预测方法之三,超声监测 宫颈管长度，内口是否开大，是否有漏斗形成，水囊进入漏斗距离可经腹、经阴道或经会阴阴道超声检测宫颈长度对预测早产的风险更敏感如宫颈长度 35mm 7% 早产宫颈开大 2-3cm 20% 早产,预测方法之四,漏斗形成可能是暂时的,当伴有宫颈长度的缩短时，才有临床预测意义,强调综合预测既往史、22-24周fFN、宫颈长度既往史（+） fFN50ng/ml 宫颈 3
9、5mm 25%早产. . fFN 35mm 7%早产,首先- 核实 孕周 、再了解并治疗病因当怀疑早产时应首先核对预产期 因为这将影响到是否需要干预措施,处 理,延长孕周，促胎肺成熟其诊治目标为 降低新生儿发病率、 死亡率和远期致残率,初级目标 - 延长24小时，利于宫内转运中级目标 - 延长48小时,利用糖皮质激素促胎肺成熟高级目标 - 延长9-14天，可改善新生儿预后胎龄与体重取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次才是体重,1. 只有造成早产的病因清楚了才能找到预防早产的有效方法2. 应尽量延长孕周的条件是 -六无一 开 无胎儿窘迫、无胎儿畸形、无FGR、无宫内感染、无胎膜未破、无先兆子宫破裂
10、宫口4cm,产 科 处 理 的 原 则,3. 早产合并胎膜早破时孕周 34周-终止妊娠孕周 32- 34周- 根据孕周大小、羊水量、 胎盘分度、有无合并症并发症等具体情况而定4. 有明显感染者或胎儿窘迫者无论孕周则应 终止妊娠,产 科 处 理 的 原 则,5. 产科医师一定要和新生儿科医师共同讨论病情目的是 使新生儿科医师在产前就了解病情-做好人力和物力上的准备 在基层单位要共同研究是 “胎转”? 还是“儿转”?,产 科 处 理 的 原 则,抑制宫缩、镇静、促胎儿成熟、抗感染目的- 延长孕周，促胎肺成熟，提高新生儿存活率,具 体 措 施,1. 体位- 左侧卧位改善胎盘供氧增加胎儿氧供减少自发宫
11、缩 2. 输氧 30 分钟 早、中、晚 各一次,具 体 措 施,3. 选用宫缩抑制剂目的宫缩抑制剂用于延长孕周，为胎肺促熟早产孕妇转诊赢得时间风险宫缩抑制剂的联合使用存在风险，治疗的持续时间、有效性等也有待进一步研究,具 体 措 施,药物 -肾上腺素能受体兴奋剂- 硫酸舒喘灵、安宝 钙离子拮抗剂- 硫酸镁 前列腺素抑制剂- 消炎痛 钙通道阻滞剂- 心痛定 催产素受体拮抗剂- 阿托西班(依保),- 肾上腺素能受体兴奋剂FDA 划分为C类药在鼠的实验中发现有致畸作用腭裂故用于先兆流产抑制宫缩是不恰当的,硫酸舒喘灵,1972年上市FDA 划分为B类药作用机理与子宫肌细胞膜表面的2受体结合，抑制钙的释
12、放， 降低细胞内钙离子浓度直接干扰球蛋白-动肌蛋白收缩单位的结合，抑制宫缩安全性目前鼠兔动物实验，尚未发现对胚胎的毒性作用，用药时间不长，缺乏对孕20周前影响的对照研究,安 宝,药 名 用 法 口 服羟苄羟麻黄碱 150mg +5%GS500ml静点,开始50g/min, 首次为40mg,于静 利托君 每10-15分钟增加50g/min, 常见有效量 滴停止前30分钟 （安 宝） 150-300 g/min, 300 g/min,宫缩抑制 以后80-120mg/d6-24小时改口服 分次服沙丁胺醇 25mg+5%GS500ml以50g/min起渐加至 2.4mg-4.8mg 硫酸舒喘灵 40-
13、 50g/min宫缩停止后改口服 q6-8h,副作用心动过速、收缩压及脉压差 恶心、呕吐、鼻塞、胸 痛、气短、 震颤、不安、高糖、 低钾、肺水肿过敏性休克，白细胞减少，溶血性黄疸，肝功能损害等严重副作用，尤其是长期运用时新生儿的副作用有心动过速、低血糖、低钾、低血 压、高胆红素、偶有脑室周围出血注意 住院孕妇静脉用安宝不应超过 48 72 小时禁忌症心脏病,心律不齐，肺高压,甲亢,未控制的高血压,未控制的糖尿病,支气管哮喘，绒毛膜羊膜炎,肺水肿 是孕产妇急性 RDS 和死亡中第三位常见原因肺水肿死亡危险因素包括使用受体兴奋剂治疗 多胎妊娠 同时用糖皮质激素治疗 宫缩抑制剂超过24小时 大量静脉
14、晶体液输入.药物导致水钠潴留,不推荐为一线药物 ?-肾上腺素能受体兴奋剂-硫酸舒喘灵、安宝可减少48小时内的早产约 37%减少7天内的早产约 33%但在美国Schiff(1993)基于药物动力学的基础否定了安宝口服片剂的有效性,制造商1995停止了供应，2003年已自动撤退,在美国已无此药品供应。但在欧洲仍在使用,划分为B类药目前鼠猪动物实验，尚未发现有明显的致畸作用拮抗钙离子，作用于子宫肌细胞，抑制宫缩 25%硫酸镁15g + 5 %葡萄糖 500ml 稀释后静脉点滴以1.5-2g / h速度至宫缩抑制，宫缩抑制后 12-24h 停药注意镁中毒，监测呼吸/腱反射，尿量副作用：恶心、呕吐、潮热
15、、头痛、视力模糊严重者有 呼吸短促、肺水肿 （1%）、心 肌缺血,硫 酸 镁,配置方法 医嘱 5%葡萄糖 500ml 25%硫酸镁60ml 静滴8完 计算方法如下 500 ml60 ml 560 ml 88 60分钟480分钟480 ： 560 1 ：1161分钟滴116ml液体1ml 18滴1分钟滴 18 116 2088滴 21滴,副 作 用母 胎儿 新生儿发热、头痛、烦躁、无力 NST无反应 低血钙 子宫张力下降、产程延长 胎心变异减少 呼吸抑制 产后失血多 肌张力下降 肺功能下降、肺水肿 胎心基线下降 肠蠕动减少 低Apgar评分,前列腺素抑制剂 划分为 C 类药前列腺素合成，阻断前列
16、腺素对靶器官作用 （吲哚美辛）50-100mg塞肛，以后25mg q6h,或50mg q8h,24小时以后25mg q6h至宫缩消失。日总量不超过 200mg，用药不超过48h，或一直用到32周 副作用：胎儿动脉导管早闭,减少羊水量，新生儿NEC，母消化 道溃疡、肾功能不全、哮喘 需用超声监测：动脉导管宽度（当PI2cm/min时停药）及羊水量。停药羊水过少可逆转如需使用，要在30周以前用,消炎痛,钙通道阻滞剂 划分为 C 类药硝苯地平 阻止钙离子跨膜内流 10-20mg, 3-4次 / 日 口服，或首剂 20mg,以后10mg q6-q8h 注意血压变化，如孕妇血压低，可减少胎盘灌流，导致胎
17、死宫内 不与硫酸镁合用，硫酸镁结合心痛定使用有潜在的风险,报道心痛定增加硫酸镁的N-肌肉阻断作用,干扰心肺功能副作用有低血压、头晕、心动过速、潮热 早孕期禁用，9-18天兔的实验中发现对胎兔有剂量 依赖性远端肢体残缺 心功能不全孕妇禁用,心痛定,早产的一线药物 ?钙通道阻滞剂心痛定能减少7天内的早产约 24 %34周的早产约 17 %减少RDS 37 %坏死性小肠炎 79 %脑室周围出血 41 在延长孕周至37周后分娩方面优于其他的宫缩抑制剂对胎儿无明显副作用,催产素受体拮抗剂 是合成的环状九肽（ 阿托西班）目前已经欧洲国家、加拿大、以色列和澳大利亚的三期临床试 验，与利托君、舒喘灵比较抑制宫
18、缩效果等 它的作用只降调催产素受体，不改变子宫肌对催产素的敏感性 副作用：收缩血管 、利尿、抑制泌乳素等很少 负荷剂量为6.75mg静注，以后静点300ug/min, 三小 时；以后100ug/min,15-18小时 考虑其有效性及胎儿-新生儿的安全 ， 抑制早产已被否认,依 保,对多数孕妇只能暂时抑制宫缩而不能预防早产。 早产胎膜早破无宫缩时，不必用宫缩抑制剂 虽然宫缩抑制剂可以延长孕周，足以使 用皮质激素促胎肺成熟，但不能完全改变围产儿预后 受体激动剂并不优于其它宫缩抑制剂，且有潜在的母婴危险 不推荐两种抑制剂联合运用，也不主张一种宫缩抑制剂48小时后持续运用，必要时，可更换宫缩抑制,宫
19、缩 抑 制 剂 小 结,4. 镇静剂减少焦虑， 可与宫缩抑制剂同用 安定 2. 5 mg Q.8.h 或鲁米那 100 mg Q.12.h吗非、杜冷丁等慎用,5. 糖皮质激素争议的热点关系到必要性和安全性- 用? 不用 ?,观点之一认为为了提高早产儿特别是极低体重儿的生存率，应用糖皮质激素是 一个重要治疗部分产前应用糖皮质激素显著降低了早产儿RDS和围生儿脑室出血的发生，降低死亡率,观点之二但也发现了一些不良反应 其中主要是可能导致神经系统的发育障碍，包括形态结构，运动和认知功能的异常和衣原体性肺炎发病的增高多疗程治疗有即刻及长期不良作用的报道，发现有早开始的新生儿败血症、新生儿死亡和绒毛膜羊
20、膜炎部分动物实验资料证实产前应用地塞米松可造成胎羊脑重的减轻，可造成脑容量包括灰质的减少,结论意见治疗对胎儿益处与害处并存 - 但利大于弊不推荐重复使用,结论意见对妊娠34周前且预计一周内有早产风险者或 34周但有临床证据证实胎肺未成熟者应行胎肺促熟治疗地塞米松 6mg 肌注 Q.12.h x 2天或地塞米松10mg肌注 Q .D x 2天双胎者用 三天或羊膜腔注射10mg,6. 如合并胎膜早破，应选用抗菌素以减少母婴感染性并发症 7. 预防性宫颈环扎术和使用各种孕酮制剂也有用包括l7a羟己酸孕酮，微粒孕酮或天然孕酮栓,8. 产前苯巴比妥及Vk的应用苯巴比妥及Vk可减少新生儿颅内出血。Thor
21、p(1995) 随机选择272例早产高危妇女，用药或对照，治疗并未减少颅内出血的频率及严重性不推荐二药合并来预防新生儿颅内出血,上述各种早产防治措施 对多胎妊娠的疗效均不明显,9.动态监测宫内安危生长发育- 超声，妊娠图，宫高腹围宫内缺氧- NST, 脐动脉 S/D, 胎动，羊水宫内感染-监测有无绒毛膜羊绒炎指标孕妇体温(37.8C)、 母心率100 次分 平息时 WBC 15 1010L 、敏感性仅为 2947%子宫压痛、分泌物异常、胎儿心动过速、C-反应蛋白8mg L 特异性 3855% 胎儿成熟度- L/S，羊水泡沫试验,10. 无结论性的证据卧床休息有助抑制早产报道卧床 3天 增加血栓
22、栓塞并发症 16 / 1000 而正常卧床组为 1 / 1000,11. 分娩期处理早产儿经阴道分娩有风险，剖宫产在避免创伤,防止并发症等方面优于阴道分娩阴道分娩时应缩短产程，产程中常规吸氧， 动态监测胎心及监护，常规会阴切开，不预防性用产钳慎用吗非、杜冷丁等做好新生儿复苏的人力、物力准备,早产包括胎膜完整的自发性早产，胎膜早破后早产和 医源性早产，属于高危妊娠，早产与围生儿死亡有关早产儿的近远期并发症多诊断应该包括有痛感的、可以触及的宫缩, 20分钟至少4次，持续至少30秒并有宫颈位置、韧性、长度的改变，或宫颈扩张早产的预测比真正的早产的发生率更重要，并强调 综合预测的必要性,总 结,具体措施有抑制宫缩、镇静、促胎儿成熟、抗感染。目的是 延长孕周，促胎肺成熟，提高新生儿存活率注意药物副作用。不推荐两种抑制剂联合运用，也不主张一种宫缩抑制剂48小时后持续运用，必要时，可更换宫缩抑制剂,总 结,谢谢聆听欢迎讨论！,
