1、软组织肉瘤（ Soft-Tissue Sarcoma , STS )一、定义： 指原发于间叶组织的恶性肿瘤。 包括： 纤维组织、脂肪组织、横纹肌、平滑肌、滑膜、间皮、血管、淋巴管等软组织,二、发病情况 占恶性肿瘤的1%左右 发病率：国外为2/10万国内为1/10万 儿童中居第4位，占8%，仅次于白血病、脑瘤和淋巴瘤 男女发病机率相等 可发生于任何年龄，数月5岁及2050岁为发病高峰,三、病因 放射因素：既往曾接受放疗的区域发病机率增高 化学因素：除锈剂、氯酚等 遗传因素：染色体改变、myc和ras癌基因 外伤因素：可能与血管变化有关,四、临床表现与诊断 症状体征：肿块、肿胀、疼痛、出血、体重下
2、降 影像学诊断： X线、B超、CT、 MRI、PET 病理细胞学检查：细胞学检查：适用于肿瘤已破溃、胸水或腹水， 深部大肿瘤拟行放或化疗前。钳取活检：适用于肿瘤已破溃，细胞学阴性者。切取活检：常在手术中肿块无法切除时采用。切除活检：肢体较小的肿瘤，连同周围正常组织。,Translocations of diagnostic significance in soft tissue tumours _Tumour Translocation Genes involved _ Ewings sarcoma t(11;22)(q24;q21) EWS/FLII PNET t(21;22)(q22;q1
3、2) EWS/ERG Intra-abdominal desmoplastic t(11;22)(p13;q12) EWS?WTI Small round cell tumour Alveolar rhabdomysarcoma t(2;13) (q35;q14) PAX3/FKHR Synovial sarcoma t(X;18)(p11.2;q11.2) SYT/SSXI Myxoid liposarcoma t(12;16)(q13;p11) CHOP/TLS Congenital fibrosarcoma t(12;15)(p13;q25) ETV6/NTRK3 Myxoid chon
4、drosarcoma t(9;22)(q22;q11-12) EWS/CHN _ - ECCO 12,Education Book,2003_,五、临床分期 根据细胞分化程度(G)、肿瘤大小(T)、有无区域淋巴结(N)及远处转移(M)分为 IIV 期。 Ia : G1T1N0M0 Ib:G1T2N0M0 IIa: G2T1N0M0 IIb: G2T2N0M0 IIIa: G3T1N0M0 IIIb : G3T2N0M0 IVa: G13T12N1M0 IVb:G13T12N01 M1 T1-肿瘤直径5cm N1-区域淋巴结转移 M1-远处转移 G13- 高、中、低分化,六、治疗原则 手术切除+
5、局部放疗+个体化化疗 （一）手术切除原则：在最大可能保留机体功能的前提下，作最佳适度的切除手术，以保证病人生活质量。 根治性切除：最常用术式，要求距肿瘤基部外3cm切口 经皮下组织再向外潜行分离45 cm。 广范切除：适用于低度恶性肿瘤，包括周围正常组织。 减瘤术：巨大肿瘤无法切除，减瘤术后行放化疗。 截肢术：巨大肿瘤并发溃疡大出血、严重感染、剧烈 疼痛、病理性骨折者。,常见 STS手术治疗结果 肿瘤类型 例数 局部复发率（%） 5年生存率（%） 纤维肉瘤 214 8.6 74 脂肪肉瘤 120 15.8 68.4 横纹肌肉瘤 113 21.3 32.7 滑膜肉瘤 179 21.8 39.2
6、_,Exclusive surgical resection in STS in adults _ Author,year N0. %Amputation %LF Survival Prognostic factors _ Cantin,1968 635 45 29 61 size,adequacy S Shiu,1975 297 46 18 55 size,adequacy S Simon,1976 54 54 17 62 size,adequacy S Markhede1982 97 15 22 59 site,grade,adequacy S Alho,1989 164 23 9 ? s
7、ize,adequacy S Rydholm,1991 119 0 11 ? Site Gaynor,1992 387 33 30 46 adequacy S, failure _-ECCO 12,Education Book,2003,（二）放疗 术前放疗：其优点是可快速控制局部微小扩散；减少放射剂量（50Gy）；缩小手术切除范围，手术易分离。可提高局部控制率，但影响伤口愈合。适用于瘤体大、恶性程度高的 STS。 报道时间 例数 局部复发率（%） 5年生存率（%） 1985 90 18 69 1993 132 6 68 1996 112 9-17 75-79 1998 128 18 ？ ,
8、术后放疗：其优点是有益于病理较准确的判断分级与切缘；伤口愈合较术前放疗快；可降低局部复发率。扩大或根治术后，待伤口愈合12周后即可开始。 报道时间 例数 局部复发率（%） 5年生存率（%） 1981 300 20 671985 131 12 731989 127 15 711991 100 6 69 , 单纯放疗只用于不可手术或拒绝手术者。可使部分软组织肉瘤略有缩小或暂时控制其发展，或缓解疼痛等姑息治疗。 近距离放疗 适用于无法完全切除，有残留者。,（三）化疗 术前化疗： 目的：缩小肿瘤、增加手术机会；减少微小转移；体内药敏， 筛选有效药物。但对无效病例延误手术机会；影响伤口愈合。 2001年
9、EORTC II期随机临床研究结果显示：术前化疗尚未能提高生存率，对可手术的STS 还不能作为标准治疗。仅适用于瘤体大、恶性度高的肉瘤，可行区域灌注化疗，药物ADM、 IFO、CTX、DDP 等。 85年 Eilber报道：ADM 30mg/d x 3d +放疗，12周后手术，局部复发率10%、5年生存率76%。 本院报道：DDP100120mg/m2，1小时后咖啡因（细胞修复抑制剂）11.5g/m2/24h，持续72小时，其中6例滑膜肉瘤均有缩小。,2. 术后化疗（辅助化疗）：对部分肉瘤可提高无复发生存率，是否改善总生存率不肯定。STS辅助化疗结果 例数 方案 无复发生存（%） 总生存（%）
10、治疗组 对照组 治疗组 对照组ADM+DTIC+CTX+VCR 67* 54ADM+VCR+MTX 92* 60 95* 74ACD+CTX+VCR 67 63 71 71 156 ADM 62 51 114 ADM 78 74ADM 89 54 47 ADM+DTIC+CTX+ACD 77 83 _,Meta-analysis performed on 1568 patients in 14 randomised trials on the effect of adjuvant chemotherapy _ Outcome parameter Absolute benefit(10y) Ha
11、zard ratio P-value _ Local RFI 6%(75-81%) 0.73 0.016 Distant RFI 10%(60-70%) 0.70 0.0003 Overall RF survival 10%(45-55%) 0.75 0.0001 Overall survival 4%(50-54%) 0.89 0.12 _ RFI=relapse-free interval.From Lancet 1997,350:1647-1654,3. 复发病例的化疗单一用药对 STS的疗效 药物 例数 有效率（%） IFO 218 30 ADM 365 26 VCR 72 27 MT
12、X 81 21 CTX 82 16 DTIC 109 16 DDP 103 12 Gemcitabine 42 10 Docetaxel 38 8 ,单药剂量强度与疗效的关系对 STS 最有效的单药 ADM剂量（mg/m2 ） 有效率（%）25 045 1860 2075 37,常规联合化疗方案：CTX 500Mg/m2 iv d1VCR 1.5Mg/m2 iv d1.5 RR1560%，ADM 50Mg/m2 iv d1 CR率低，DTIC 200Mg/m2 iv d15 中位缓解13月，每21天重复 5年生存21%ADM 30mg/m2 iv d1.2FO 3.75g/m2 iv d1.2
13、Mesna 750mg/m2 Tid d1.2每21天重复ADM 60mg/m2 CIV 96hDTIC 1g/m2 CIV 96hIFO 6g/m2 CIV 72hMesna 10g/m2 CIV 96h每21天重复,提高用药剂量+ G-CSF支持ADM 75mg/m2 iv d1 104例中 RR45%. CR10% IFO 5g/m2 iv d1 中位缓解9个月 每21天重复E-ADM 30mg/m3 iv d13 108例中，RR49%. CR10% DTIC 400mg/m2 iv d13 中位缓解10个月 IFO 2.5g/m2 iv d13 每21天重复IFO 2g/m2 iv冲
14、，4h后 13例滑膜肉瘤 2g/m2/d civ 68d,总量1418g/m2 CR3 例 ，PR 9例 相同剂量Mesna+适量NaHco3,Randomised studies comparing single dose doxorubicin with combination chemotherapy in advanced and metastatic STS _ Study group Treatment regimen No. Overall response(%) _ ECOG 1982 D 71 27D+C+V 80 19 GOG D 155 16D+DT 160 24 ECO
15、G 1987 D 123 18D+DT 119 30 ECOG 1993 D 95 20D+I 94 34D+M+CP 90 32 ECOG 1995 D 263 23D+I 142 28D+V+C+DT 258 28 _,新药研究-健择 初治病例：2002年Bauer 报道 38例STS给予G、G+T 或 G+DD（ G900mg/m2 ）PR 5例（15.6% ）中位生存期17.8 月 复治病例美国II 期临床：G 1.25mg/m2, iv d1.8.15 q4w30例， RR3% , TTP 2.1 月EORTC II 期临床：G1.25mg/m2 iv 0.5h , d1.832例，
16、RR3.2%，中位生存268天 ，TTP45天 改变药物用法：G 1g/m2，连用7周、休一周，小剂量G 200mg/m2，持续静注 6小时，d1.8.15 ，q4w增加单次剂量， G 34g/m2 RR11%18%，中位缓解35月，中位生存期13.9 月,（四）分子靶向治疗（2003ASCO)格列卫靶点 KIT(CD117），用于 GIST 。 ZD1839靶点 EGFR，用于滑膜肉瘤。Met强化肝细胞生长因子受体，用于成纤维肉瘤、 上皮样肉瘤、滑膜肉瘤、腱鞘透明细胞瘤等。PPAR-r过氧化酶增殖活性受体，用于部分脂肪肉瘤。,(五) STS肺转移的处理 肺是最常见的转移部位，约50%60%发
17、生肺转移。 治疗原则：术前化疗+手术切除+术后化疗或手术切除+术后化疗 欧洲STS研究组225例肺转移，术后3年生存45%、5年生存35%。 影响术后预后的有利因素： 无复发间期 2.5 年 切缘净 年龄 40岁 肿瘤组织学分化 G1G2,Summary of treatment strategy of adult patients with STS,胃肠道间质肿瘤 （gastrointestinal stromal tumors , GIST ) 一、发病情况 发病率1020/百万 中位年龄5565岁 无性别、种族、地区差异 占胃肠道肿瘤的1% 发生部位：胃6070%、小肠2030%、大肠5
18、% 2030%诊断时即为恶性,二、组织病理 GIST是起源于间质细胞，发生于胃肠道的进展迅速的肿瘤。 随着时间的推移，所有GIST均有可能发展为恶性。 以前由于缺乏确切的诊断标准， GIST很难被确诊。 在分子水平证实c-Kit(CD117)阳性是GIST主要诊断指标C-Kit内的突变，特别是外显子11的点突变是GIST发病机理的关键,GIST免疫表型的鉴别诊断 肿瘤 CD117 CD34 SMA 肌间线蛋白 S-100 GIST +(100%) +(60%) +(30%) +(5%) 平滑肌 +(10%) + + 许旺氏 + + ,GIST恶性的预测因素 因素 恶性的危险度低 高 最有价值
19、肿瘤大小 5cm 5cm 有丝分裂 5/50HPF 5/50HPF 价值稍小的 多孔性 低 高 坏疽 无/少 存在 生长状态 无浸润 可能侵及周围组织 C-Kit突变 无 经常存在 HPF:高倍视野,大约30%的GIST在表现上是明确的恶性肿瘤， 现在认为其余的应该被认为是具有不确定的恶性潜能,格列卫：第一个治疗GIST有效的药物,作用机理：格列卫（伊马替尼），一种2-苯胺嘧啶的衍生物，结合于CD117（c-Kit)的胞浆内酪氨酸激酶功能区的ATP结合位点，阻断磷酸基团由ATP向蛋白质底物酪胺酸残基的转移。这种对存在于恶性 GIST的c-Kit的选择性，可以导致细胞增殖的抑制和凋亡。格列卫的作
20、用机理强调了确定CD117是否存在的必要性，也是为患者选择最佳治疗方案过程的重要部分。,在晚期GIST患者中获得了前所未有的患解率,2000、62001、4 共147例患者在4个研究中心， 平均客观起效时间为13周、缓解持续时间超过46周，中位缓解期24周以上。53.7% 27.9%部分缓解 病情稳定,格列卫安全性,最常见轻到中度不良反应：水肿 24.1%恶心 52.4%腹泻 44.9%肌肉或骨疼 39.5%乏力 34.7%皮疹或潮红 30.6%头疼 25.9%腹疼 25.9% 最严重不良反应：胃肠道或腹腔内出血（5%、大肿块）,小 结,格列卫靶向作用于c-Kit , 适用于治疗成人 c-Ki
21、t(CD117)阳性的不可切除的和/或转移的恶性GIST推荐剂量为每天400mg或600mg剂量从400mg增加到600mg,可在原先疗效不满意的病人中产生疗效 格列卫应与食物一起服用并喝一大杯水以减小其对胃肠道刺激 除非有疾病进展的临床证据或有不可耐受的毒性反应，否则应持续治疗 如果发生严重不良反应（如严重肝毒性、液体潴留、出血、中性粒细胞减少），应调整剂量或停止治疗,横纹肌肉瘤（ Rhabdomyosarcoma、RMS ） 一、流行病学 儿童最常见，占实体瘤的8%10% 我国RMS 为7%，居第5位 发病机率白种人较高 男女发病率为1.4 : 1 发病高峰26岁和1418岁 病因不清，可
22、能与遗传因素有关,二、诊断要点症状体征+部位+病理组织学 进行性增大、边界不清的无痛性肿块 好发于头颈部(37%)、泌尿生殖系(21%)、四肢 (20%) 病理活检证实,三、病理分型 胚胎型占 RMS 50%60%，多见于6岁 以下，好发于头颈及泌尿生殖道。 预后好。 腺泡型占20%，多见于6岁以上及青少年， 好发于躯干、四肢和会阴部。预后最差。 多形型较少见，多见于成人，好发于肢 体、躯干。预后差。,四、临床分期 ( IRSG ) I期：局限性病变，病理证实完全切除，无 区域淋巴结转移。 II期：肿瘤较局限，肉眼完全切除，但病理 有残留，有或无区域淋巴结转移。 III期：不能完全切除，肉眼即
23、有残留。 IV期：远处播散。,五、治疗原则I期：手术切除，术后VAC 化疗2年，不需放疗。 II期：手术切除，行瘤床放疗， VAC 化疗2年。 III期：活检后化疗，可行延期手术，术后化疗1年半。 IV期：化疗为主。,六、RMS的化疗 （一）对RMS有效单药药物 有效率（%）ACD 43CTX 42ADM 33VCR 31IFO 30VP-16 20DDP 20,六、RMS的化疗 （二）联合化疗方案标准VAC方案：常用于术后辅助化疗VCR 2mg/m2 ( 2mg ) iv 1/w x 12wACD 15ug/kg iv 1/d x 5d q3m x 45 次CTX 2.5mg/kg po d
24、22-24m冲击量VAC方案：用于局部晚期或晚期VCR 2mg/m2 ( 2mg ) iv d1、d5ACD 15ug/kg iv 1/d x 5d CTX 10mg/kg iv 1/d d1-5每4周重复。有效率60%80%,VAC-VAD 方案：常用于晚期病例VCR 2mg/m2 iv d1ACD 15ug/kg iv d15CTX 300mg/m2 iv d13每3周与VAD交替VCR 2mg/m2 iv d1ADM 60mg/m2 iv d1每3周与VAC交替 有效率80% 、CR50%、PR 30%,（ 三）研究中的新方案 IRSG、IV期RMS随机分为：VAC (CTX 2.2g/m2+G-CSF)IFO+VCR+ACD(IFO9mg/m2+G-CSF) EIG MMT-4 II期临床研究：（二线治疗）DDP+VP-16 RR40%DDP+ADM RR53% IRSG、 II期随机临床研究标准VACVCR+topotecan+CTX 腺泡状RMS-NVB二线治疗 格列卫在RMS的应用,七、预后 与病变部位、病理类型和分期有关 部位：眼眶等头颈部好、四肢差 病理：胚胎型好、腺泡型差 分期： III期好、 III IV期差 3年无病生存期 胚胎型 IIV：分别为88%、73%、44%和40% 腺泡型 IIV：分别为53%、43%、34%和0%,
