1、外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理及营养支持,湘雅二医院外科 贺志军 教授,一. 水、电解质平衡,体液的总量：新生儿 75-80% 1岁-14岁 65% 14岁-成年人 成年男性60%，女性50%， 15%变化范围脂肪含水较骨胳肌少, 相差可达25%30%,体液的构成,细胞内液(ICF)占体重40%(男)30%(女) 细胞外液(ECF)占体重20%组织间液15%，血浆5%70Kg男人为例： ICF(40%)+血浆(5%)+组织间液(15%)=60%(体重) 28,000ml+3,500ml+10,500ml=42,000ml,体内电解质分布,体液的调节,血容量减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统增
2、加肾Na+重吸收，水重吸收渗透压增高下丘脑-脑垂体后叶-抗利尿激素系统ADH分泌增加肾重吸收水增加尿量减少，尿浓度增高,体液平衡失调的分类,容量失调 脱水或水中毒 浓度失调 高渗或低渗，Na+改变 成分失调 K+ ，Ca2+， Mg2+， pH,临床表现,厌食，恶心呕吐，粘膜干燥，汗少，皮肤弹性低，尿量少，眼窝凹陷，眼球张力低下，但不口渴 血容量减少失水量为体重5% 血容量不足 脉搏快而弱，肢端湿冷，血压不稳或下降 失水量为体重的6-7% 发生休克，代谢性酸中毒,诊断,病史 体征 血液浓缩 血清Na+、Cl-浓度变化不大,治疗,1.治疗原发病 2.补充等渗液体 血容量不足 相当于减少体重的5%
3、，如60kg体重，给3000ml注意Cl-过多的问题，0.9% NaCl中Na+和Cl-各154mmol/L，而血清Cl-为103mmol/L，单独补充0.9% NaCl可引发高氯性酸中毒，应用平衡盐溶液，同时注意补充K+,低渗性缺水,失钠失水 血清钠135mmol/L ECF渗透压280 mOsm/L 原因和机制 丧失大量消化液 只补充水分大汗后只补充水大面积烧伤 可发生低渗性脱水 肾性失钠 长期用排钠利尿剂如速尿 *低渗性脱水发生多与措施不当有关,低渗性脱水的主要特点,水向渗透压相对高的细胞内转移导致细胞外液进一步减少，易发生低容量性休克,临床表现,休克倾向及表现：眼窝、囟门内陷，静脉塌陷
4、，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷，尿量减少，皮肤弹性丧失氮质血症,缺钠程度和临床症状,1. 轻度 血Na+135 mmol/L,相当于成人缺氯化0.5g/kg，感疲乏,头晕,尿中氯化钠很少或缺如 2. 中度 血清Na+ 130 mmol/L,缺失氯化钠0.50.75g/kg,厌食,恶心呕吐,视力模糊,收缩压轻度降低,起立时昏倒,心率加快,脉搏细弱 3. 重度 血清Na+ 120 mmol/L,缺失氯化钠0.75g1.25g/kg,表情淡漠,木僵,昏迷,严重休克,治疗,1.除去原因 2.高渗氯化钠溶液 （浓度4-5%）需补钠=(正常值 - 测量值) X 体重 X 0.6(0.5女)(mmol)
5、 (142mmol/L) 1g 钠盐=17 mmol Na+ 例如：女，60 Kg, 血清钠浓度130 mmol/L补钠量mmol=(142-130) X 60 X 0.5 = 360 mmol =21g钠盐先补一半10g以5%高渗盐水200-300ml分次补充，注意输液速度先快后慢。,高渗性脱水,失水失钠，血清Na+150mmol/L渗透压310 mOsm/L原因 摄水不足水分丧失过多,临床表现,1. 轻度 缺水量为体重的2-4%，表现为口渴 2. 中度缺水量为体重的4-6%，极度口渴，乏力，烦躁，尿少 3. 重度缺水量超过体重的6%，出现意识障碍高渗性脱水时ECF、ICF都有所减少，但EC
6、F和血容量减少不如低渗脱水明显，发生休克者也较少，ECF渗透压增高使脑细胞脱水，易出现意识障碍。,治疗,1. 防治原发疾病 2. 补液： 5%葡萄糖溶液或0.45% NaCl 估计方法 丧失体重1%，补充400500 ml 公式:补水量ml=（血钠测量值-正常值）X体重X4(142 mmol/L) 例 70Kg 血清钠浓度152 mmol/L解：补水量ml=(152-142) X 70 X 4 = 2,800 ml 先补半量，加当天的生理需要量,水中毒 稀释性低血钠,病因抗利尿激素分泌过多肾功能不全摄入或输入过多水分 临床表现急性：脑水肿慢性：无力，组织间隙水肿或积液 治疗 利尿、透析,体内钾
7、的异常,正常血浆钾浓度3.55.5mmol/L 钾总量98%在细胞内，ECF仅占2%外科钾浓度异常的主要原因是酸碱平衡失调,低钾血症,原因：摄入不足，丢失过多 临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性降低 骨胳肌(肢体、躯干、呼吸) 胃肠道平滑肌 心肌 T波低平，倒置，ST段降低，QT延长，U波 低钾性碱中毒 *ECF减少时缺水、钠明显，低钾不明显，补液后低钾加重,治疗,补钾(10%KCl) 原则 尽量口服，3-5天 总量3-6g/天 浓度40ml/hr,高钾血症,原因1. 钾摄入过多 补钾过量，输入大量库血2. 肾排钾减少 肾功能不全3. 钾从细胞内移出过多溶血，烧伤，炎症坏死，缺氧，休克，急性酸中毒
8、,临床表现,神经肌肉症状高K+影响神经肌肉复极，应激性减弱，疲乏 四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹高K+使血管收缩 心血管症状,治疗,1.停用含钾药或溶液 2.降低血清钾浓度促进钾进入细胞内造成ECF暂时性碱中毒 钾进入细胞内45%碳酸氢钠溶液100200ml，快速静脉滴入胰岛素:葡萄糖(1:5)25%50%GS100ml，静脉注射或滴注肠道排钾 阳离子交换树脂肠道与钾交换透析疗法 病情重者需紧急采用 3.钙对抗钾 10%葡萄糖酸钙1020ml,二. 酸碱平衡,正常生理活动在适宜体液酸碱度进行动态平衡(pH7.35-7.45),缓冲系统,HCO3-/H2CO3 最重要 20 :1NaPr/Pr
9、-HPO42-/H2PO4-,代偿机制:肺,肾,常用的酸碱平衡指标,pH(7.35-7.45) PCO2(4.7-6.0Kpa或34-35 mmol/L) HCO3-(SB, AB) 22-26 mmol/L平均24 mmol/L 二氧化碳结合力(TCO2)22-29mmol/L平均27mmol/L50-60 vol%, 平均56容积%,代谢性酸中毒,病因 碱性物质丢失过多 酸性物质产生过多 肾功能不全,诊断 病史 表现：呼吸快、深 动脉血气分析治疗 【正常值(mmol/L)测得值】体重(kg)0.41ml 5%NaHCO3 = 0.6mmol的HCO3-先补一半，2-4小时内输入5%NaHC
10、O3 100-250ml NaHCO3，再根据动脉血气分析的结果调整,代谢性碱中毒,病因胃液丧失过多碱性物质摄入过多缺钾利尿剂的作用表现及诊断呼吸变浅变慢，意识障碍,治疗,解除病因 盐酸精氨酸 稀盐酸(0.1mol/L-0.2mol/L) 根据动脉血气分析结果调整,外科病人体液和电解质处理基本原则,根据病史、检查,作出初步诊断 及时的实验室检查明确诊断处理步骤 (1)恢复血容量 (2)纠正缺氧 (3)处理酸碱平衡 (4)处理高钾血症,三. 外科营养支持,营养物质,糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水,外科营养原则,总 原 则,对病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量， 也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（20-30kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素（1.0-2.0),每天所需热量=REE活动、发热因素（升每度加5%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,谢谢大家！,
