1、非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,金沙县中医院急诊科 2012.5,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容 评价的目的 1、提供决定治疗措施的临床危险分层2、降低非心脏手术的外科手术风险3、合理应用检查手段，减少不必要的费用,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容 评价方法 一般 1、病史2、体检3、体表心电图,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价,项目 具体内容 评价方法特殊 1、超声心动图2、动态心电图3、运动心电图4、肺功能检查5、冠脉造影,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容心脏疾病 1、既往有无心绞痛2
2、、最近或过去的心肌梗死3、慢性心力衰竭4、症状性心律失常5、心脏病患者近期症状、服用药物和剂量,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容非心脏疾病 1、周围血管疾病2、脑血管疾病3、糖尿病4、肾功能损害5、慢性疾病,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价,并存疾病分类 具体内容其他病史 1、吸烟史2、饮酒史3、运动耐量4、是否服用 不合理药物,非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价,体征 临床意义 视诊 发绀、苍白、轻微活动时的呼吸困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑 心率和血压 1、正常范围：危险性小2、不正常：寻找原因，可能需要治疗或增加危险性 动
3、脉搏动 或杂音 颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预 示可能增加冠心病诊断的危险,非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价,体征 临床意义 颈静脉压力 颈静脉压力增高及肝颈静脉回流征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍 听诊 1、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、肺静脉栓塞、左心衰竭2、心脏听诊：心间部S3提示左心功能不全3、心脏杂音：有无器质性心瓣膜病，增加手术 危险性(主动脉瓣狭窄)、术后发生菌血 症和感染性心内膜炎(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全)的可能性,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义 肺部疾病 1、阻塞性或限制性疾病：增加呼吸系统并发症的危险性2、低氧血症、高碳酸
4、血症、酸中毒：加重心肺系统疾病3、支扩、哮喘、肺部感染：应预防性使用抗生素、支气管扩张 剂、激素等，但注意的是受体兴奋剂可能导致心律失常或加重 心肌缺血。,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义4、肺功能：正常范围手术危险性小；低下手术危险性大5、血气分析：正常手术危险性小；异常查找原因、治疗原发病，可能增加手术 危险性。 肾脏疾病 1、氮质血症：使原有心脏疾病不易控制。2、利尿剂、ACEI ：影响肾脏血流灌注， 使肌酐和尿素氮增高,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义 血液疾病 1、贫血：引起心肌缺血、心功能恶化，需要适量输血，减少围
5、手术期病死率。2、红细胞增多症：增加血栓栓塞、出血的危险，需要预先处理，以减少此类并发症。,非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价,并发疾病 临床意义 糖尿病 1、糖尿病可能与冠心病同时存在，此时的心肌缺血可能是无症状心肌缺血，增加手术危险，需要通过检查鉴别。2、血糖水平：围手术期血糖水平不稳，常需要皮下注射或静点胰岛素维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高 水平可以接受，但应注意低血糖的发生。,增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标,项目 内容 高危预测指标 当存在主要预测指标时， 应进行强化治疗 ，应考虑推迟或取消手术1、不稳定的冠脉综合征：近期心梗且通过临床症状及非侵
6、入性检查发现有重要的心肌缺血证据，不稳定或严重心绞痛。2、失代偿性充血性心衰3、器质性心律失常：1)高度房室传导阻滞；2)有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失常；3)室上性心律失常伴难以控制的心室率。,增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标,项目 内容 中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预测 因素，应对患者目前情况进行评估： 1)较轻的心绞痛；2)通过病史或病理性Q波发现的既往心梗；3)代偿 性或既往的充血性心衰；4)糖尿病。 低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性1)高龄；2)不正常心电图；3)非窦性心律；4)低运动耐量；5)中风病史；6)未控制的原发性
7、高血压。,非心脏手术的心血管危险分层,危险分层 内容 高危 心血管危险大于5%：1)大的急诊手术，特别是老年人；2)主动脉或其他主要血管手术 ；3)周围血管手术；4)预计手术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。 中危 心血管危险小于5%：1)颈内动脉内膜手术；2)头部或颈部手术；3)腹膜内或胸内手术；4)矫形手术；5)前列腺手术。 低危 心血管危险小于1%：1)内镜手术；2)表浅手术；3)白内障手术；4)乳房手术。,非心脏手术冠心病患者的评价,术前处理 内容 明确目的 1、是否存在缺血心肌2、诱发心肌缺血的阈值3、左室功能。 处理原则 1、术前检查：心电图、超声心动图、动态心电图，必要时冠造。2
8、、术前治疗：硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI 等药物或冠脉介入治疗。,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,I类适应证怀疑或已证实的冠心病患者：1、非侵入性检查发现的高危患者 2、经积极的内科治疗反应不佳的患者 3、大多数不稳定心绞痛患者 4、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外科手术的患者,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,II类适应症 1、非侵入性检查发现的中危患者 2、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术的患者 3、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患者 4、围手术期心肌梗死的患者,非心脏手术患者围手术期冠造适应证,III类适应症 1、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者 2、未行适
9、宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法 3、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者 4、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的低危患者 5、伴随其他内科疾病不适宜冠脉血运重建术的患者 6、严重左室功能不全射血分数小于20%和不考虑冠脉血运重建的患者 7、不愿意行冠脉血运重建术的患者,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项 冠心病危险因素 1、年龄：与冠心病发病率或手术危险性呈正相关。2、周围动脉疾病：常与冠心病并存，且间歇性跛行掩盖了冠心病的表现,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项 高血压 1、术前评估血压水平：1)严重高血压：推迟择期手术，寻找
10、引起高血压的原因，是否有继发性高血 压，如：嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、主动脉缩醛固酮增多症；急诊手术则需要静脉输注扩血管药物(如硝普钠)，维持血压在合适水平；2)一般高血压：围手术继续服用扩血管药物，维持血压在正常水平，不能口服扩血管药物，则需要胃管内或静脉应用。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,并发疾病 注意事项 高血压 2、术前、术中、术后控制高血压：1)术前控制高血压可减少围手术期心肌缺血的发生，2)术前、术中、术后控制高血压可降低手术危险性，降低心脑血管疾病急病的发生，减少死亡率。3)控制高血压应用受体阻滞剂效果较好，因其可较好控制高血压，同时可降低围手术期心肌缺血事件的发生。3、术
11、中注意低血压：术前有高血压的术中更易发生低血压，可能与容量负荷减少有关。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,心力衰竭增加非心脏手术的危险性，需要寻找病因和治疗病因，可行超声心动图检查，评价心室的收缩功能和舒张功能，术中密切监护，注意术中和术后控制血容量。 心肌病1、肥厚梗阻型心肌病患者应注意避免应用儿茶酚胺类药物(因其增加梗阻程度，减少舒张期心室的充盈)2、扩张型心肌病同心力衰竭相似，注意诱发心衰的阈值。,瓣膜性心脏病1、主动脉瓣狭窄：严重狭窄者，延期或取消择期手术，若必须行非心脏病手术，则可在手术前必要时行换瓣手术 或介入治疗。 2、主动脉瓣反流：1)预防感染性细菌性心内膜炎；2)降低后负
12、荷；3)控制血容量，3)控制心室率：心率过慢，可使舒张延长，舒张期反流增加，心率稍快可使舒张期反流减少。 3、二尖瓣狭窄：轻度或中度狭窄，需要术中和围手术控制心室率(快速心室率可因舒张充盈期缩短而导致严重肺水肿；重度狭窄，在必须行非心脏手术特别是高危手术前，应行二尖瓣介入治疗或换瓣手术) 4、二尖瓣反流：1)预防感染性细菌性心内膜炎；2)减轻后负荷；3)应用利尿剂；4)LVEF减少提示左心室储备功能下降，手术危险性增加。 5、已换瓣的患者，手术时应注意预防感染性细菌性心内膜水，同时注意抗凝治疗。,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,非心脏手术其他心血管疾病患者的评价,心律失常1、室上性心律失常：因心率增快，加重冠心病患者的心肌缺血，增加手术危险性，房颤心室过快可诱发室颤。 2、室性早搏、非持续性室性心动过速：1)无器质性心脏病者，一般无需治疗；2)伴致命性心律失常或明显左心功能减退者，手术危险性明显增加。 3、房室传导阻滞：1)无器质性心脏病者：I度AVB、II度I型AVB一般无需治疗；2)有器质性心脏病者：寻找病因，积极治疗，3)高度阻滞者：手术危险性增加，一般需要临时起搏或永久性心脏起搏。 4、束支传导阻滞：一般不会发展到完全性心脏阻滞。,
