1、新疆医科大学附属中医医院脊柱二科 胡 炜,依托考昔在脊柱外科围手术期镇痛的应用,主要内容,骨科围手术期常见疼痛的处理原则依托考昔在脊柱外科围手术期中的应用,Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,疼痛: 第五生命体征,脉搏 血压 体温 呼吸,疼痛:第五生命征,疼痛类型,伤害性疼痛/炎症性疼痛 神经源性交感神经介导性/交感神经性 混合性,手术后疼痛,锐痛,烧灼痛 钝性痛,伤害性疼痛与炎症性疼痛,伤害性术后即刻 当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流 炎症性术后几日 受损细胞和炎性细胞释放多种炎性介质 直接激活伤害
2、感受器 组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值,Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,正常疼痛感受曲线,敏感性增强,损伤(手术),刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,痛觉敏感化对疼痛感受曲线的影响 手术创伤
3、使疼痛感受曲线左移,痛觉超敏有害刺激所产生的痛觉感受加重,流行病学,美国：2000年，4千万人次手术 57%的患者：术后疼痛是他们术前最为关注的问题 544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅36%相信止疼药会解除疼痛 疼痛不仅在术后即刻，还可以持续 76% 和19%的患者分别在术后1周、在术后3个月时仍然感觉疼痛 其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛,Hall MJ. 2000 National hospital discharge survey. National Center for Health Statistics, 2002 Wareld CA
4、, Anesthesiology 1995;83:10904 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,国内： 骨科门诊中70%-80%的病人因疼痛来就诊 其中有60%-70%病人的疼痛不能得到很好的治疗 急诊中约21%病人伴有疼痛 其中70%的病人得不到满意的治疗,国内骨科疼痛治疗的现状,概 述,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术前患者关心的问题,概 述,治疗不足现象严重,超过230万美国人（77%）每年
5、经历术后疼痛 80%的患者报告疼痛为中-重度 超过一半的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,概 述,治疗不足的原因,概 述,住院期延长1,2 持续上涨的医疗费用1,2- 医疗资源消耗递增 心理创伤1 患者满意度下降1,运动能力下降1- 恢
6、复期延长- 肌肉萎缩- 肺炎诱发肌肉痉挛-关节和脊柱,1、Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2、Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,不充分治疗的后果,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,患者对手术质量的整体评价,早期评价 pain,晚期评价 pain & function,围手术期镇痛的目的,患者更早地开展康复训练,围手术期镇痛的目的,疼痛,炎症,康复训练,function,x,x,及时、有效的疼痛治疗 ，可以减少：死亡率 33%深静脉血栓 44%肺栓塞 55%输血 50%肺炎 39%呼吸
7、抑制 59%,Dr. George W. Crile 1864 - 1943,British Medical Journal 321: 1-12, 2000,* 一项涉及普外、泌尿、妇产、骨科和血管外科并发症的荟萃分析,减少并发症的发生，促进康复,从急性到慢性手术后疼痛,Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
8、,从急性到慢性手术后疼痛,神经元细胞膜活性增加,前列腺素E,钠离子通道,+,+,+,+,+,+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,前列腺素E受体,COX-2在中枢和外周 表达增加,Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8.,2008年骨科常见疼痛处理专家建议推荐：,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期镇痛新理念,尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,尽早治疗疼痛,疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛（preemrtive analgesia），即在伤害
9、性刺激发生前给予镇痛治疗。 超前镇痛目的在于防止中枢敏感化形成 临床上是指手术切割前应用镇痛措施试图增强术后镇痛 超前镇痛能减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的需求量，降低术后发病率和缩短住院时间 方法：如COX-2抑制剂联合阿片类药物超前镇痛，以降低中枢兴奋性,中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,超前镇痛（示意图）,正常状态手术超前镇痛,BK=缓激肽；PG=前列腺素,以应用Cox-2抑制剂为例,COX-2抑制剂用于超前镇痛的 临床证据,Ong CK. Anesth Analg. 2005；100(3):757-773,对包含3261例患者66项研究数据的荟萃分析,多模式镇痛,用药多途径
10、：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等 药物选择多模式：-阿片类与NSAIDs-COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用 优点：减少每种镇痛药物用量通过协同或相加作用增强镇痛效果减轻每种镇痛药副作用的严重程度,多模式镇痛（示意图）,单用阿片类药物,COX-2抑制剂联合阿片类药物,以应用阿片类Cox-2抑制剂为例,COX-2抑制剂用于多模式镇痛的临床证据,阿片类药物 + COX-2抑制剂, 单一药物效果（协同效应）,单剂COX-2抑制剂可增强阿片类药物即刻镇痛效果及消耗量，并缩短前列腺癌根治术患者住院时间术前应用COX-2抑制剂,可减少术后阿片类药物用量达31用量减少则药物依赖可能性降低增强阿片类
11、药物的镇痛效果显著减少术后吗啡消耗量,个体化镇痛,不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。,安康信(依托考昔)PO2 塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠IV/IM,布洛芬PO2 氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康IV/IM4,吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类)PO/IV/IM/PCA,术后镇痛治疗常用药物及给药方式,阿片类药物1,非选择性 NSAIDs,选择性COX-2 抑制剂,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:102-113;16
12、1 2.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:142-144;154 3.氟比洛芬酯注射液说明书 4.注射用氯诺昔康说明书 5.特耐TM产品说明书,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1 突然中断使用可出现戒断症状1,1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.200
13、1.,阿片类药物带来的临床问题,阿片类药物不良反应延长患者住院时间,Adapted from Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160.,fentanyl,hydromorphone,meperidine,morphine,sufentanil,buprenephrine,11%,12%,4%,32%,24%,13%,31.6%,37.3%,22.3%,14.2%,37.7%,52.2%,Patients (%),阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率 (Pooled results from studies and case reports
14、from 1990 to 2000),非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1 无阿片类相关不良反应1 降低运动性疼痛2 多模式镇痛1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1 影响血小板功能，增加围术期出血风险1 封顶效应3 肾脏功能衰竭患者慎用,1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to f
15、entanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,作用机制 临床优势 主要限制,非选择性NSAIDs显著增加出血时间,降低血小板聚集能力2 延长出血时间2 对于手术患者可能会引发严重后果2,1Data on file. Integrated Summary of Safet
16、y Information. August 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY. 2Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.,NSAID=非甾体类抗炎药；COX=环氧酶 摘自Wallace JL. Am J Med. 1999;107(6A):11S17S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300(2):367375; Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001;64(4):327363; Furst DE. A
17、m J Med. 1999;107(6A):18S26S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21(7):11311157.,COX-2抑制剂的作用机理,NSAIDs,保护胃粘膜,止血,COX-1 “结构型”,COX-2 “诱导型”,疼痛及发热,炎症,肾脏,CO2,X,X,前列腺素,前列腺素,花生四烯酸,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2 不影响血小板功能3 无阿片类相关不良反应2 更好的胃肠道安全性
18、多模式镇痛2,封顶效应5 肾脏功能衰竭患者慎用5,1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4FDA Web site. 5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of
19、Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势 主要限制,非选择NSAIDs 相关胃肠道损伤的危险因素,1、年龄：特别是65岁以上者 2、既往有溃疡病史或并发症史 3、治疗最初3个月 4、吸烟 5、其他合并用药：激素，抗凝剂 6、大剂量用药或多种 NSAIDs合用 7、幽门螺杆菌感染,选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Go
20、ttschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症,抑制超敏可以从根本上解除疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,围术期镇痛的新理念,手术疼痛治疗发展的趋势,70年代,80年代,90年代,当前,COX-2 选择性抑制剂+吗啡PCA超前镇痛多模式,度冷丁.吗啡肌注模式,单一模式、术后镇痛 疼痛难忍时处理 阶梯升级,多模式新理念,吗啡硬膜外模式,吗啡PCA病人 自控制模式,主要内容,骨科围手术期常见疼痛的处理原则依托考昔在脊柱外科围手术期中的应用,Scholz J et al
21、. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,依托考昔在围术期的应用,COX-2抑制剂围手术期的应用价值 对血小板功能及出血时间无影响 抑制术后炎性反应 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs 无阿片类相关不良反应，如呼吸抑制，恶心，呕吐 围手术期使用不会增加心血管不良反应风险 在现有模型中，不会增加肾脏不良反应风险,择期手术患者 术前 依托考昔60mg 口服 qd3d 术中 缝皮前30min静滴帕瑞昔布钠40 mg（麻醉科配合） 术后 继续序贯 依托考昔 60mg，qd 3-7天,病例分享,病例1：颈部局部软组织手术（轻度疼痛）,病例2：腰椎压缩性骨折 （中度
22、疼痛）,病历3：重度疼痛手术联合PCA,用药体会总结,轻度疼痛手术使用依托考昔镇痛即可 重度疼痛手术使用帕瑞昔布钠，依托考昔序贯镇痛，实现无痛手术 大手术与阿片类（PCA）合用，可进一步提高疗效,并显著减少镇痛泵内阿片类药物用量及其相关不良反应 术前使用可发挥超前镇痛作用,减少并发症的发生，促进康复提高患者的满意度，改善治疗顺应性更好地功能锻炼，早日恢复工作和活动状态,术后最佳疼痛控制的临床意义,先前手术的次数 4.3 + 3.4疼痛水平 (平均值 + 标准差)术前疼痛 5.2 + 2.6术后最严重的疼痛程度 6.0 + 2.3在过去24小时内的疼痛程度 3.5 + 2.1问诊时的疼痛情况 2.3 + 1.8患者对于以下各项的满意度 照顾 91%术后疼痛强度 94%治疗 98%对于治疗中最满意的部分来自于患者对术后疼痛的控制很满意觉得医生和护士都对他们的疼痛很关心,术后患者的满意度来自最佳的疼痛控制,.Jamison et al, Clinical Journal of Pain 1997; 13:229-236,* 一项针对骨科大手术后的疼痛治疗的调查,谢谢聆听！,
