1、小儿体液平衡特点 与液体疗法,小儿体液平衡特点与液体疗法,一、小儿体液平衡的特点 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 三、液体疗法时常用溶液 四、液体疗法,目的与要求,熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。 掌握小儿腹泻时的液体疗法。,重点和难点,重点： 脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 难点：常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。,Keyword 关键词,Fluid therapy 液体疗法 Body fluid equ
2、ilibrium 体液平衡 Electrolyte 电解质 Metabolic acidosis 代谢性酸中毒 Kaliopenia（ hypokalaemia） 低钾血症 Dehydration 脱水 ORS (oral rehydration salt) 口服补液盐,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量与分布（二）体液的电解质组成（三）水的代谢特点,体液的分布：年龄越小，细胞外液量相对越多体液：细胞内液细胞外液 间质液 血浆 淋巴液 细胞分泌液,血浆,间质液,细胞内液,（一）体液总量与分布,小儿特点： 1,“多”：按体重计算，小儿体液量相对较成人多 年龄愈小，体液总量愈多！ 2,“大”
3、：在体液组成上，间质液随年龄变化大。年龄愈大，间质液愈少！,体液平衡的特点,体液的总量和分布,不同年龄的体液分布, 体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 体液总量 78 70 65 5560 “多”细胞内液 35 40 40 4045细胞外液 43 30 25 1520间质液 37 25 20 1015 “大”血 浆 6 5 5 5 ,（占体重的）,（二）体液的电解质组成,除新生儿外，小儿体液组分与成人相似（图）,新生儿出生34天内：血钾、氯、磷、乳酸根偏高；血钙、HCO3偏低,K Ca2+ 、 Mg2+ Na+、 Cl- HCO3- HPO42- pro,Na+ K+ Ca2+ Mg2+
4、Cl- HCO3- pro,细胞内液,细胞外液,（三） 水的代谢特点,1，每日需水量：120150 ml/100kcal每日需水量与热量消耗成正比，热量消耗愈多，需水量愈多！1岁小儿：能量110kcal/kg/d; 水120160ml/kg/d成人 ：能量 40kcal/kg/d; 水3045ml/kg/d,（三） 水的代谢特点,2，每日失水量：120150 ml/100kcal1）不显性失水（肺、皮肤) 42ml/100kcal2）皮肤显性出汗 20ml/100kcal3）消化道失水 8ml/100kcal4）肾脏排尿 5080ml/100kcal,1) 不显性失水,指皮肤、呼吸道的不显性蒸
5、发（排水） 小儿特点：a,恒定：皮肤28ml肺14ml42mlb,强制：不受体内水分的影响，取决环境温度和湿度；c,量大：按体重计，小儿较成人多2倍,1) 不显性失水,影响因素：a,新生儿成熟度：胎龄越小，不显性失水越多；b,呼吸频率：呼吸增快, 肺失水增加45倍；c,体温：升高1，不显性失水增加12%；d,环境温度：不显性失水可增加34倍；e,体力活动：可使不显性失水增加30；f,光疗、暖箱可使不显性失水增加40190。不显性失水主要丢失水分，故可补充白开水。,2）皮肤显性出汗,一般为20 ml/100kcal 过热环境（夏天、保温过度）出汗增加34倍； 汗液为低渗液（含少量Na. K. C
6、l），应补充适量钠盐。,3）消化道失水,一般为 8 ml/100kcal.正常人每日分泌消化液约占 血浆量的12倍;细胞外液的2/3;体重的510； 正常情况下，绝大部分在肠道重吸收，由粪便排出很少。严重腹泻、肠瘘.,4) 肾脏排尿,一般为 5080 ml/100kcal. 肾脏调节功能随年龄增长逐渐成熟。 年龄愈小，其调节功能愈差。（1）浓缩功能（保水）：新生儿、婴幼儿较差，约为成人的1/2; 婴儿能使尿浓缩到 700 mosm/L(尿比重1.020)排出1mmol溶质带出水12ml 成人能使尿浓缩到1400 mosm/L(尿比重1.035)排出1mmol溶质带出水0.7ml,4) 肾脏排尿
7、,（2）稀释功能（排水）： 小儿稀释功能相对浓缩功能成熟。但新生儿肾小球滤过率低、排水速度慢，供水过急，易致水肿。正常成人能使尿液稀释到50100mmol/L(比重1.003). （3）排钠、保钠能力差：尤其早产儿。易发生高钠血症、低钠血症。,小儿水代谢的特点,水的需要量大 水的交换量大、交换率快婴儿水的交换量约为其细胞外液量的1/2; 而成人仅为1/7.婴幼儿水的交换率较成人快34倍， 故小儿对缺水的耐受性较成人差，比成人更易发生脱水。 体液调节功能不成熟,二、水、电解质平衡失调,（一）脱水 （二）低钾血症 （三）代谢性酸中毒 （四）代谢性碱中毒（自学） （五）呼吸性酸中毒（自学） （六）呼
8、吸性碱中毒（自学）,（一） 脱 水,定义：指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,（一） 脱 水,1，脱水程度：轻度脱水 中度脱水重度脱水2，脱水性质：等渗性脱水 低渗性脱水高渗性脱水,临床表现,脱 水 程 度,轻 度 中 度 重 度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） (3-5%) (510%) （10%以上）精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠，昏睡昏迷皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢 极差，干燥,捏起皮肤不易展
9、开口唇 稍干燥 干燥 极干燥眼 窝 稍凹陷 ，有泪 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿200ml/d;无尿50ml/d)周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降， 障 碍 四肢稍凉 出现休克表现：皮肤花纹、脉细数、血压下降、尿闭、四肢厥冷 ,临床表现,脱 水 性 质,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水血钠浓度 130150 150（mmol/L)钠水丢失 成比例 失钠失水 失水失钠体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图）脱 水 征 一般 严重 较轻 周围循环障碍 重
10、者出现 易出现，且 症状严重 不易出现严重者亦出现神经精神症状 少见 嗜睡、昏迷、抽搐 烦躁、谵妄、高热、 抽搐、昏迷、脑出血口渴感 一般 不明显 烦渴多饮尿比重 正常 尿量多，比重低 尿少，比重高发生率 4080 2050 10 脱水估计 基本无偏差 过高 过低,等渗性脱水体液变化（图）,返回,低渗性脱水体液变化（图）,返回,返回,高渗性脱水体液变化（图）,返回,(二) 低钾血症,定义：血清钾低于 3.5 mmol/L. 原因：1，钾摄入不足；2，钾丢失过多：1）消化道失钾过多； 2）肾脏排钾过多； 3）其他：烧伤、透析3，钾异常分布：碱中毒、周期性麻痹等。,(二) 低钾血症,临床表现：与发
11、生速度有关1，神经肌肉：兴奋性降低肌无力、腱反射减弱或消失、甚至弛缓性麻痹，腹胀等。2，心血管：心律紊乱、收缩性降低、心衰；心电图出现u波、T波低平倒置等。3，肾损害：多尿，肾单位硬化、间质纤维化、低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿。4，生长激素分泌减少,(二) 低钾血症,治疗：一、去除病因二、补钾,(二) 低钾血症,(一)补钾原则1.见尿补钾2浓度27mmol/L（0.2%）不超过40 mmol/L（0.3%）3.禁止静推4.能口服不静点5.长时:时间应均匀分配全日静滴，不少于8小时6.长期:持续4-6天(二)补充钾盐量：轻度 3-4mmol/kg,重度 4-6mmol/kg,代谢性酸中毒概述,1
12、.正常儿童血pH值与成人一样，均为7.4。人体调节PH值在较稳定的水平取决于两个机理： 理化或缓冲机制，作为保护过多的酸或碱丢失； 生理机制，主要为肾脏和肺直接作用于缓冲机制，使其非常有效地发挥作用 2.血液的pH值能代表细胞外液的H+浓度。如果超过7.80或低于6.80,将危及生命。,代谢性酸中毒概述,临床最常见的酸碱平衡失调是代谢性酸中毒(metabolic acidosis)。酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多而引起。 根据阴离子间隙(anion gap)分为两类：阴离子间隙正常；阴离子间隙增加。 阴离子间隙：血浆中未被检出的阴离子的量，其简单的测量方法是将血浆Na+浓度减去
13、HCO3-与Cl-浓度之和，正常值为816 mmol/L，有的介绍为1015mmol/L,（三） 代谢性酸中毒,原因：1，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、 肾小管酸中毒等。2，酸性物质产生过多或排出障碍：酮症酸中毒、乳酸血症、 肾功能衰竭。3，酸性物质摄入过多：长期服用氯化钙、水杨酸中毒。 分度： 根据CO2-CP 或 血浆HCO3- 分为3度：轻度： 4030Vol% 1813mmol/L中度： 3020Vol% 13 9mmol/L重度： 小于20Vol% 小于9mmol/L,代谢性酸中毒临床表现,全身症状：轻度可无明显症状，常被原发病遮盖。重症病人有疲乏，眩晕，嗜睡，感觉迟钝，或烦躁。 呼
14、吸：深而快,为最突出的症状。辅助呼吸肌参与呼吸运动。 心血管系统：心率加快；血压降低；心肌收缩力减弱和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低，出现心律失常，急性肾功能不全，休克等。,代谢性酸中毒临床表现,神经系统：可出现腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。 常伴有脱水症状。 面颊潮红，口唇樱红色。 注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。,代谢性酸中毒治 疗,1.去除病因： 应放在治疗首位，只要能消除病因,辅以补充液体,纠正缺水,较轻的代谢性酸中毒(HCO3-为1618 mmol/L)可自行纠正,不必应用碱性药物, 早期应用碱性药物,可造成代谢性碱中毒。 血清HCO3-低于10mmol/L
15、的重症酸中毒，即使可将病因很快消除，也应从速应用液体和碱性药物治疗。,代谢性酸中毒治 疗,2，补充碱性物质：PH7.31）无条件检测血气，可暂按提高血浆HCO3- 5mmol/L计算 1.87%乳酸钠3ml/kg或 5%NaHCO3 1ml/kg可提高约HCO3- 1mmol/L必要时24小时可重复。2)（22-测得的CO2-CP 值）mmol/L0.6体重（ kg)=所需碱性液mmol数。（部分资料为0.5）3）碱性液mmol数=（-BE）0.3体重（kg)注：5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol,返回,代谢性酸中毒治 疗,4）首次补给1/2一般将计算值的一半在24h内输入。再根据血气分析及血
16、浆电解质浓度，确定是否继续输入。5) 边治疗边观察，逐步纠正的原则；5%NaHCO3为高渗性，输入过快可致高钠血症，血渗透压升高。 6) HCO3-升高过快，可出现手足抽搐，神志改变，惊厥。,代谢性酸中毒治 疗,3,补钾、补钙 酸中毒时，离子化Ca2+增多，有低钙血症时不出现手足抽搐，酸中毒纠正后可出现症状。应及时静脉注射葡萄糖酸钙以控制症状。,代谢性酸中毒治 疗,乳酸钠，病人需要良好的心脏和肝脏功能，且无缺氧情况。乳酸经肝脏转化为CO2,已经较少应用。,液体疗法 （Fluid Therapy）,等渗与等张,等渗溶液：其渗透压与血浆渗透压相等 等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体
17、积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。所谓张力实际上是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。0.85%的氯化钠即是等渗，又是等张。尿素能自由通过细胞膜，故1.9%的尿素溶液虽然与血浆渗透压相等，但将红细胞置于其中后立即溶血，所以不是等张溶液。,返回,三、液体疗法时常用溶液,（一）非电解质液 （二）电解质液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐溶液,（一）非电解质液,1， 5 % GS2， 10 % GS体内代谢GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,（二）电解质液,1，生理盐水（0.9%氯化钠, NS）其中
18、： Na+ 154mmol/LCl- 154mmol/L缺点： Na+ 与血浆浓度近似，而Cl- 则高出血浆浓度（102mmol/L）约1/3；故单纯用NS补液，易发生高氯酸中毒。2，复方氯化钠溶液（林格氏溶液）：为在NS中加入生理浓度的K+、Ca2 + 。缺点同NS。,（二）电解质液,3，碱性溶液： （1）碳酸氢钠（小苏打，SB）8.4%SB 1M 6 张5%SB 0.6M 3.5张1.4%SB 1/6M 1 张(等张液） （2）乳酸钠：小儿少用。缺氧、休克、肝功不全、新生儿慎用！11.2% 乳酸钠 1M 1.87% 乳酸钠 1/6M 1张（等张液）（3）三羟甲基氨基甲烷（THAM）抑制呼吸
19、中枢3.64%THAM 为0.3M 1张（等张液）,（二）电解质液,4，氯化钾溶液：10 氯化钾 8.9张1.12%氯化钾 1张（等张液） 一般补钾浓度小于 0.3%氯化钾。含钾液切忌直接静脉推注！,常用混合液组成成分,种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用4 :3:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水2:3:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水2:6:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水2:9:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 2:12:1液 12 2 1 1/5 同上1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:
20、2液 2 1 1/3 高渗性脱水 ,（四） 口服补液盐溶液（ORS）,ORS (Oral Rehydration Salts) WHO配方：氯 化 钠 3.5g （2.5g ）碳酸氢钠 2.5g （枸橼酸钠2.9g ）氯 化 钾 1.5g（枸橼酸钾）葡 萄 糖 20g加水至1000ml (2/3张）总渗透压330mOsm/L,（四） 口服补液盐溶液（ORS）,配方： 氯 化 钠 2.6g 碳酸氢钠 2.5g （枸橼酸钠2.9g ） 氯 化 钾 1.5g（枸橼酸钾） 葡 萄 糖 13.5g加水至1000ml (1/2张）总渗透压245mOsm/L,四、液体疗法（Fluid Therapy）,液体
21、疗法的基本原则 1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 病史、体检、实验室检查等。2，充分估计机体的调节功能：心、肾、肺等3，制定简便、有效的补液方案“三补”（累积损失、继续损失、生理需要）“三定”（定量、定性、定时）“两步走”4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、纠酸补钙、宁少勿多、宁酸勿碱5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,General Considerations,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,四、液体疗法（Fluid Therapy）,（一）口服补液： 原理配方适应症
22、相对禁忌症补液方法 （二）静脉补液： 累积损失 定量继续损失 定性生理需要 定时纠酸、补钾、补钙与鎂,（一）口服补液,1，原理：肠道Na-GS偶联转运机制葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同Na一起与小肠微绒毛上皮细胞膜上的Na-GS共同载体结合，才能被吸收入血。Na则以主动吸收方式入血，同时伴随Cl和水的被动吸收。2，配方：口服补液盐溶液（ORS）,（一）口服补液,3，适应症： 1）轻中度脱水，呕吐不剧者；2）用于补充累积损失、继续损失；3）可用于预防腹泻引起的脱水。4，相对禁忌症：1）中重度脱水或呕吐剧烈者；2）伴有休克、心肾功能不全者；3）新生儿。,（一）口服补液,5，补液方法：1）累积损失：
23、 轻度： 5080ml/kg中度： 80100ml/kg分次服用，一般812小时内服完。2）继续损失：视情况补充。ORS稀释一倍或2：1轮替。,（二）静脉补液,第一个24小时补液方案：三定、三补、两步走 第一步 1,累计损失： 定量 定性定时纠酸 补钾/补钙第二步 2,继续损失：3,生理需要：,1，累积损失的补充(812h),1) 定量（补多少？）：根据脱水程度确定补液量定程度 轻度： 3050 ml/kg中度： 50100ml/kg重度： 100120ml/kg 2) 定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力定张力 低渗脱水： 2/3张等渗脱水： 1/2张高渗脱水： 1/31/5张,1，累
24、积损失的补充(812h),3） 定时（补多快？） 先快后慢(1)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。2：1等张液或NS 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内快速静脉推入或滴入2040 ml/kg/h (2) 补充剩余累积损失量：扣除扩容量（不扣张力），将剩余液体于812内补完。810 ml/kg/h注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！,2，继续损失的补充,定量： “丢多少，补多少”1，根据大便次数及大便量估计，一般按每日1040ml/Kg (30ml/Kg)计算2，根据脱水恢复情况重新评估。 定性： 1/31/2张含钠液呕吐剧烈者，丢钾较多 补钾 定速度： 5ml/Kg.h一般与生理需要
25、一起，在累积损失补完后，在1216h内均匀补入。轻症或无呕吐者，可口服补液,3，生理需要的补充,定量：6080ml/Kg.d即供应基础代谢(50kcal/kg.d)所需的水分。一般水的需要量 120150ml/100kcal 定性：1/31/5张含钠液 定速度：5ml/Kg.h；1216h内补入生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充,纠 酸,纠正酸中毒：轻、中度酸中毒一般无须另行纠正，重度酸中毒（CO2-CP20Vol%)需另补碱直接计算法：5 SB 5ml/Kg 提高CO2-CP 5mmol 公式：（22测得的CO2-CP）1 Kg碱性液(ml)BE 0.6 Kg碱性液(ml)11.2%乳酸钠
26、 1ml=1mmol 先补1/2量5%SB 1ml=0.6mmol 以后酌情再补,补 钾,补钾： 轻度34mmol/L(200300mg/Kg.d)重度46mmol/L(300450mg/Kg.d)原则： 1）见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）；2）静滴浓度68h;4）补钾疗程一般46天，重者 10天方法：轻度：10KCl溶液口服。重度：静脉补钾，或同时口服补钾,补钙、补镁,补液过程中出现惊厥时补钙 10%葡萄糖酸钙510ml稀释后，缓慢静脉注射补镁 补钙无效时，应考虑低镁25硫酸镁0.10.2ml/Kg.次深部肌肉注射,第二天以后的补液原则,包括：1.继续损失： “丢多少，补多少” 30ml/
27、Kg.d;1/31/2张 2.生理需要：6080ml/Kg.d; 1/31/5张在1224小时内均匀补入。应尽量口服注意补钾、钙、镁,第一个24小时补液方案（表）,累 积 损 失 继续损失 生理需要 （812h） （1216h) 定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脱水 100-120ml/kg 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2-1/3张 1/3-1/5张 性 高渗脱水 1/3-1/5张 定 扩容： 剩余累积： 时 20-40ml/kg/h 8-10ml/kg/h 5ml/kg/h 5
28、ml/kg/h ,几种特殊情况下的补液,一、肺炎 1、轻症肺炎能进食者可不另行补液，多饮水有助于痰液的稀释与排出。 2、重症应限量、限速，不能进食者可给6080ml/kg.d，1/41/5张 3、重症肺炎常存在混合酸中毒，应在保障给氧和通气的基础上， 根据HCO3-纠酸 4、合并腹泻者按腹泻脱水原则进行，但应减去1/31/4，补液宜慢5、一般不补钾，但长期不进食或应用洋地黄者例外,几种特殊情况下的补液,二、营养不良 1、判断脱水程度容易偏重，适当减少液体量 2、多为低渗性脱水，张力宜偏高，以2/31/2张为妥 3、常伴电解质紊乱，注意纠正 4、注意热量与蛋白质的补充 5、重度不宜补液过多过快建
29、议补充10%葡萄糖和或血浆,几种特殊情况下的补液,三、新生儿 1、第一天6080ml/kg，每天增加30ml/kg至120150ml/kg 2、电解质：钠 12mmol 钾 前10天不补钾 3、肾功能差，补液张力宜低 4、肾排氢能力差，血氯、乳酸偏高，易发生酸中毒 5、全日补液量应在24小时内均匀补入，不宜过快,病例分析,患儿王xx，男，15月，因腹泻、呕吐6天，加重1天，于1983年10月29日10am入院。其母其母其母代述病史，可靠。 患儿于入院前6天开始解黄色稀水便， 56次/日，量中等；进食后即呕吐，量不多，每日23次，口渴，伴流涕、轻咳，有时低热，食欲下降，饮水较多（均为白开水），尿
30、量减少，日渐消瘦，精神不振，有时烦躁。入院前1天病情加重，大便15次左右，量多，性状同前。呕吐10余次，为胃内容物，精神萎靡，四肢发凉，眼不能闭合。无发热及抽搐。病后曾服用“胖得生”3天，效不佳，未做其他治疗。今日排尿2次，每次2030ml， 患儿平时易出汗，夜惊，易激惹，未治疗。系第1胎第1产，足月顺产，混合喂养至今，8个月添加辅食，以饼干、面糊为主；10个月出牙、能坐，现站不稳。生后曾接种卡介苗。,病例分析,查体：T35.5 P160次/分 Wt 9Kg 身高78cm 营养尚可，面色发灰，嗜睡状，对外界反应差，呼吸深快，皮肤干燥，弹性极差，方颅，前囟近闭，头发稀疏，眼窝极度凹陷，双瞳孔等大
31、等圆，对光反射存在，口唇干裂，樱红色，出牙4枚，唇微呈樱红色，咽红，颈软无力，胸廓对称，见串珠肋，双肺呼吸音清，心率160次/分，心音低钝，腹稍胀，肝肋下1.5cm，质软，脾未扪及，腹壁皮下脂肪厚0.9cm，肠鸣音减弱，脉细弱，四肢末端凉。四肢肌张力低，腱反射减弱。 辅助检查： 血常规：Hb 120g/L RBC 41012/L WBC 8109/L N 43% L54% M 3% 大便常规：黄色稀便，镜检：白细胞少许，脂肪球（） 钠 128mmol/L 钾3.0mmol/L 氯 100mmol/L CO2-CP 22mmol/L,问题：1、该患儿诊断什么，依据?2、给出第一天的补液方案。,病例分析,再见,再见！,
