1、2018/9/19,1,小儿腹泻液体疗法,海口市琼山人民医院 李燕 2011年5月,2018/9/19,2,概念 小儿腹泻（infantile diarrhea）,或称腹泻病(diarrhealdiseases)，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的儿科常见病。按病因可分为感染性和非感染性腹泻。婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长迟缓和死亡的主要原因之一。,2018/9/19,3,小儿体液平衡的特点 (一)、小儿体液的组成和分布,年龄越小，体液总量相对越多。新生儿体液总量约占体重的80%，婴儿约占70%，以后逐渐接近成人水平，约占体重的60%。,2018/9
2、/19,4,表：不同年龄的体液分布(占体重的百分比),2018/9/19,5,从表中可看出，小儿细胞内液和血浆占体重的百分比与成人相似，小儿体液相对较多主要是细胞外液较多，而细胞外液中主要是由间质液部份构成。因此间质液占细胞外液的大部份，脱水时首先损失间质液，间质液所含电解质的浓度容易改变，渗透压容易发生变化，引起不同性质的脱水。人体各种组织含水的多少各不同，体液总量与脂肪含量成反比，因为脂肪不含水份。当因脱水体重减轻程度相同时，肥胖小儿体液丢失量相对轻多，加上估计脱水程序易偏轻，因为皮肤弹性减轻不明显，临床上在判断脱水程度及计算补液量时应注意此特点。,2018/9/19,6,（二）、水和电解
3、质代谢的特点,水代谢与能量代谢成正比。年龄越少，每日能量需要相对越多，每460kJ（100Kcal）能量约需水120150ml。婴儿每天能量需要约502kJ（110）/Kg，水的需要量则为150ml/Kg，约等于细胞外液的1/2。成人水的需要量以公斤体重计算，约等于细胞外液的1/7。因而小儿对水缺水的耐受力较成人差，在病理情况下，如果进水不足而水份继续丢失，易发生脱水。,2018/9/19,7,（三）、小儿体液调节的特点,1、肾脏： 浓缩功能：比较差，小于6个月，只能将尿浓缩至700mosm/L，尿比重1.025，而成人为1400mosm/L,比重1.035。排1mg溶质，成人需0.7ml尿液
4、，在婴儿需1.22.0ml尿液。如婴儿进水量不足或渗透压过高易产生高渗性脱水。 稀释功能：相当于成人的1/21/4，临床上补液过多或非电解质液过多，易造成水肿。 2、中枢神经系统：钠盐过多或失水过多刺激中枢渗透压感受器，患儿感到口渴。,2018/9/19,8,3、内分泌系统：抗利尿激素(ADH)维持渗透压恒定，促进远端肾小管对水的重吸收，渗透压升高时，ADH升高，水重吸收增多。醛固酮(ADS)维持血容量的程度，促进远端肾小管对钠的重吸收。钠重吸收的同时，一部分水亦重吸收回血，使血容量增高。4、酸碱失衡：决定于H+7.357.45 .,2018/9/19,9,细胞外液的主要阳离子是Na（142m
5、mol），主要阴离子是CI（103 mmol），其次为HCO（27 mmol）。小儿体液的电解质组成与成人相似，但新生儿生后数日内血钾、磷、氯和乳酸偏高，而且钠、钙和碳酸氢盐偏低，因此较易发生代谢性酸中毒，新生儿的液体疗法要注意这些特点。,2018/9/19,10,液体疗法的目的： 纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。,2018/9/19,11,简便、经济、实用的液体疗法,常见水、电解质及酸碱平衡紊乱。（1）脱水:指体液总量，尤其是细胞外液量减少，同时丢失钠、钾及其他电解质。 脱水程度估计:根据体重下降百分比，精神状态，皮肤粘膜干燥程度，前囱眼窝以及尿量循环障碍改变分为轻、
6、中、重度。以上指标稍有改变为轻度，明显改变为中度，极度改变为重度脱水。,2018/9/19,12,脱水的临床表现,脱水指细胞外液体液丢失，如占体重2以下无症状，达5则出现临床症状。,2018/9/19,13, 脱水性质估计:以血钠值评估脱水性质，因为是细胞主要的阳离子。依血钠把脱水分为3种： 等渗性脱水：水和钠成比例丢失，血钠值130150mmol/L,临床上主要是前述(上表中)脱水症状。 低渗性脱水：失钠大于失水，血钠130mmol/L,表现为循环血量减少症状，易发休克。脑水肿则由烦躁，昏迷等。 高渗性脱水：失水大于失钠，血钠150mmol/L,表现为皮肤干燥、烦躁、高热、肌张力增高甚至惊厥
7、。严重者发生脑卒中等。,2018/9/19,14,最常见：等渗性脱水低渗性高渗性,2018/9/19,15,电解质酸碱平衡紊乱,2018/9/19,16,2018/9/19,17,2018/9/19,18,常用液体的种类,1、非电解质溶液：常用的有5葡萄糖溶液和10葡萄糖溶液，主要供给水分和供应部分热量。5葡萄糖液为等渗溶液，10葡萄糖液为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝内，不起到维持血浆渗透压作用。,2018/9/19,19,2、电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为
8、等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmolL，钠接近于血浆浓度（142mmolL），而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4碳酸氢钠混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。,常用液体的种类,2018/9/19,20,2）高渗氯化钠溶液：常用的有3氯化钠溶液和10氯化钠溶液，均为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10氯化钠溶液用以配制各种混合液。3）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4溶
9、液为等渗液，5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。,常用液体的种类,2018/9/19,21,常用液体的种类,4）氯化钾溶液：常用的有10%氯化钾和15%氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0.2%0.3%溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。 3、混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见下降表。,2018/9/19,22,常用混合液的组成及配制表,注：为方便配制，加入液体均用整数，配成的是近似的溶液,2018/9/19,23,（4）口
10、服补液盐：口服补液盐（oral rehydration salts，简称ORS液），是世界卫生组织1971年推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。它由氯化钠 3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾l.5g，葡萄糖20.0g，加水至1000ml配制而成。目前已将各成分配制成混合药粉装入塑料袋内，服用时只要加水即可。此配方口味苦涩，容易变质。新配方用拘檬酸钠2.9g代替碳酸氢钠。此口服液是23张溶液，总钾浓度为0.15，适用于能口服且脱水不严重者。,常用液体的种类,2018/9/19,24,口服补液盐（oral rehydration salts ，ORS) 理论基础: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机
11、制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖共同载体，载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当Na+ 和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,2018/9/19,25,液体疗法,液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。补液方案应根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果，综合分析水和电解质紊乱的程度、性质而定。首先确定补液的总量、组成、步骤和速度。补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。,2018/9/19,26,1补充累积损失量：指补充发病后至补液时所损失的水和电解质量。 （1）补液量：根据脱水严重程度而定。原
12、则上轻度脱水补50mlkg，中度脱水补50100mlkg，重度脱水补100120mlkg。实际应用时一般先按上述量的23量给予。 （2）补液成分：根据脱水性质而定。一般而论，低渗性脱水补充高渗溶液，等渗性脱水补充等张溶液，高渗性脱水补充低渗溶液。若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。有条件者最好测血钠含量，以确定脱水性质。 （3）补液速度：累积损失量应在开始输液的812小时内补足，重度脱水或有循环衰竭者，应首先静脉推注或快速静脉滴入以扩充血容量，改善血液循环及肾功能，一般用2：1等张含钠液（2份生理盐水加1份1.4碳酸氢钠）20ml/kg，总量不超过300ml，于3060分钟内静脉推
13、注或快速滴入。,2018/9/19,27,2补充继续损失量：指补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。应按实际损失量补充，但腹泻患儿的大便量较难准确计算，一般根据次数和量的多少大致估计，适当增减。补充继续损失量的液体种类，一般用l/3张12张含钠液，于24小时内静脉缓慢滴入。 3供给生理需要量：小儿每日生理需水量约为6080mlkg，钠、钾、氯各需12mmol/kg。这部分液体应尽量口服补充，口服有困难者，给予生理维持液（1/5张含钠液十0.15氯化钾），于24小时内均匀滴入。,液体疗法,2018/9/19,28,纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正。 重症酸中毒应另用碱性液体纠正。 5%
14、 碳酸氢钠5 ml/kg 可提高二氧化碳结合力4.5mmol/L(10vol%)。 补钾按缺钾的不同程度给10%氯化钾。补钾前6小时内有排尿，200300mg/kg/d，氯化钾静脉慢滴，浓度应0.3%。补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。,2018/9/19,29,钙和镁的补充 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。 若出现手足搐搦症或惊厥，即给予10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。 若无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.20.4ml/kg深部肌注，每日12次。,2018/9/19,30,在实际补液中，要对上述三方面需要综合分析，混合使用。对腹泻等丢失液体引起脱水的补液量：一
15、般轻度脱水约90120ml/kg；中度脱水约120150mlkg；重度脱水约 150180ml/kg。补液成分：等渗性脱水补1/2张含钠液；低渗性脱水补2/3张合钠液；高渗性脱水补13张含钠液，并补充钾，再根据治疗反应，随时进行适当调整。,液体疗法,2018/9/19,31,第二天以后补液 补充生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张； 继续损失量约每日30 ml/kg，用1/21/3张含钠液； 1224小时内均匀静滴或口服补液。 继续补钾，供给热量。,2018/9/19,32,几种常见儿科疾病的液体疗法,（一）、急性婴儿肺炎液体疗法 1、重症肺炎时，呼吸增快，不显性失水增多； 2、通气
16、换气功能障碍，引起呼酸伴代酸； 3、缺氧，二氧化碳潴留引起肾小动脉痉挛，引起钠水潴留。,2018/9/19,33,1、供给足够的水和电解质；2、不能进食或进食不足的，予生理需要量提供基础代谢的热量，相当于50千卡/kg/d热量（由葡萄糖提供），6080ml/kg/d液量（1/41/5张液提供）1224h ivgtt(5ml/kg/h)；3、合并婴儿腹泻，处理原则按腹泻补液总量减少1/4量，速度要减慢；4、有呼酸的，重点治疗原发病，一般可不纠正，如有严重失代偿呼酸经改善通气条件未恢复，可给予碱性药物；5、呼酸并代酸，予碱性药，同时改善通气功能。,2018/9/19,34,（二）、营养不良伴腹泻时
17、液体疗法 营养不良时体液总量相对较多，平时处于偏低渗状态，腹泻时大多为低渗性脱水。估计脱水程度时应防止估计偏高，补液量应减少13，用23张含钠液缓慢滴注。为补充热量及防止低血糖，可静脉滴注10%15%葡萄糖溶液。为纠正低蛋白血症可少量多次输血浆，同时还要注意及时补充钾、钙、镁等。,几种常见儿科疾病的液体疗法,2018/9/19,35,（三）、急性感染时液体疗法 急性感染时，因常伴有高热、多汗、呼吸加快，热能消耗增加和热量不足，而出现高渗性脱水和代谢性酸中毒。对这些患儿应注意补充热量，静脉滴注葡萄糖35g（kgd）或14张溶液，可防止酮症。一般病例，只要纠正脱水，酸中毒可逐步自然纠正。呕吐腹泻引
18、起严重酸中毒可用5%碳酸氢钠溶液。,几种常见儿科疾病的液体疗法,2018/9/19,36,（四）、新生儿的液体疗法 新生儿对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差，对钠和氯的排泄功能低，如氯化钠入量较多，易出现水肿；如氯过多，易引起酸中毒。由于新生儿的生理特点，液体疗法应慎重，新生儿正常时血钾即偏高，生后几天内短时间输液，可不必给钾盐。生后10天内如有明显缺钾时，应注意肾功能及尿量情况，每日给钾总量为23mmol/kg，浓度不超过0.15%，滴入速度宜慢，新生儿补液速度，除急需扩充血容量者外，一般每小时不应超过10mlkg。,几种常见儿科疾病的液体疗法,2018/9/19,37,输液过程中注意事项,
19、1按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并本着急需先补、先快后慢、见尿补钾的原则分期分批输入。2严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，并随时检查，防止输液速度过速或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。,2018/9/19,38,3、认真观察病情、细心做好护理。（1）注意观察生命体征：包括体温、脉搏、血压、呼吸、精神状况。若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等，应警惕是否有输液量过多或者输液速度太快、发生心力衰竭和肺水肿等情况。（2）观察脱水情况：注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、粘膜干燥程度，眼窝及前由凹陷程度，尿量多少，呕吐及腹泻次数及量等，比较治疗前后
20、的变化，判定脱水减轻或加重。,输液过程中注意事项,2018/9/19,39,（3）观察酸中毒表现：观察患儿面色及呼吸改变，小婴儿有无精神萎靡。注意酸中毒纠正后，由于血浆稀释、离子钙降低，可出现低钙惊厥。注意碱性液体有无漏出血管外，以免引起局部组织坏死。（4）观察低血钾表现：注意观察患儿面色及肌张力改变，有无心音低钝或心律不齐，有无腹胀，有无腱反射减弱或消失等。补充钾时应按照见尿补钾的原则；严格掌握补钾的浓度和速度；绝不可作静脉推入，以免发生高血钾。,输液过程中注意事项,2018/9/19,40,4.计算液体出入量24小时液体入量包括口服液体和胃肠道外补液量。液体出量包括尿、大便和不显性失水。呼
21、吸增快时，不显性失水增加45倍；体温每升高1，不显性失水每小时增加 0.5ml/kg；环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加 30。补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。注意：三定(定量、定性、定速)；先快后慢、先盐后糖、先浓后淡；见尿补钾、见酸补碱、见抽补钙。,输液过程中注意事项,2018/9/19,41,60年代初期基础医学的一大发现，发现12.5%的葡萄糖能促进肠道水和钠的最大限度的吸收(提高25倍)，由此诞生了口服补液盐(ORS)。世界卫生组织对此十分重视，并在世界各
22、国(包括西方发达国家)大力推广口服补液疗法。每年可减少100万腹泻脱水患儿免于死亡，收到了巨大的社会与经济效益。现今世界各国口服补液疗法使用率一般都在6080%。而在我国由于受腹泻治疗旧观念的影响，口服补液尚未得到全面推广，使用率低于40%。为此中国腹泻病诊断治疗方案提出应该大力推广口服补液，尤其在农村。对于重症难治性腹泻患儿常伴有复杂性脱水，基层治疗有困难，需转往上级医院治疗，因此作为上级医院的医生应掌复杂脱水的治疗。,2018/9/19,42,今提出如下具体建议：,1. 及时宣传腹泻病的防治知识。得病之后特别要注意预防脱水，有了脱水要及时治疗，大力宣传推广口服补液疗法。2. 预防脱水：腹泻
23、初起即应给患儿口服更多的液体以预防脱水。预防脱水最好是采用米汤加盐溶液，家长可以自己制备，该溶液为1/3张，最适合预防脱水，而且口味好，患儿爱服。其他也可用糖盐水或ORS。因糖盐水中有蔗糖为双糖，急性腹泻时常有双糖酶缺乏不易被吸改。ORS为2/3张液体，适合用于治疗脱水，作为预防脱水张力太高，应用时要注意加服1/3白开水，防止出现高钠血症。,2018/9/19,43,3. 合理治疗脱水：据统计，现今我国小儿腹泻引起的脱水大约90%是属于轻中度脱水，最适宜采用ORS口服补液治疗，ORS对高渗、低渗及等渗脱水均适用，因为在轻中度脱水时肾功能正常，可自行调节张力。ORS既经济又方便，特别适合于基层农
24、村；重度脱水大约占10%，因有低血容量休克，此时肾脏调节功能不好，故需要用静脉输液尽快纠正重度脱水，没有静脉输液条件的地方也可采用鼻胃管输液。大约95%以上的脱水可以在基层处理。,2018/9/19,44,1小儿体液平衡的特点 （1）小儿体液总量分布 （2）体液的电解质组成,小儿腹泻病液体疗法作重点介绍。,2018/9/19,45,2液体疗法常用液体 （1）无张力液体 5%、10%葡萄糖溶液 （2）等张力液体 0.9%氯化钠溶液 （3）高张力液体 5%碳酸氢钠溶液（3.5张）10%氯化钾溶液 （8.9张） （4）液体配制 2:1液；2:3:1液；4:3:2液等,2018/9/19,46,3液体
25、疗法的实施 （1） 总原则 三定 （定性、定量、定速） 三见 （见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙） 三先后（先快后慢、先浓后淡、先盐后糖） （2）补液量（累积损失+继续损失+生理需要） 轻度脱水 90ml-120 ml/Kg 中度脱水 120ml-150 ml/Kg 重度脱水 150ml-180 ml/Kg（3）补液性质 等渗脱水（最多） 补给1/2张液体 低渗脱水（多见） 补给2/3张液体 高渗脱水（少见） 补给1/3-1/5张液体,2018/9/19,47,（4）纠正酸中毒 注意：严重酸中毒（PH7.30）；先予1/2估算碱量 所需5%碳酸氢钠（ml）（22-CO2CP）Kg1/2 Kg（BE） “二二之差乘体重；体重之半负碱剩”,2018/9/19,48,（5）纠正低钾血症 钾代谢特点：“多入多排，少入少排、不入也排” 低钾血症的EEG特点“一波低平，一波又起” 注意：见尿补钾、速度浓度、严禁静推 “代酸纠正快，小心钾和钙”,2018/9/19,49,（6）纠正低钙、镁血症 10%葡萄糖酸钙溶液静点1ml-2ml/ Kg 25%硫酸镁注射溶液肌注0.1 ml/ Kg,2018/9/19,50,（7）纠正严重低钠血症 3%氯化钠溶液6 ml/ Kg可提高血钠5mmol/L “严重低钠很痛苦，补充钠盐三六五”,2018/9/19,51,谢谢！,
