1、小儿液体疗法,儿科学,小儿体液平衡特点,水、电解质及酸碱平衡紊乱,液体疗法常用溶液,液体疗法基本原则,华中科技大学同济医学院第一临床学院儿科教研室,巫平利,体液平衡的特点,体液的总量和分布 体液的电解质组成 体液代谢的特点,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水的紊乱 脱 水 电解质紊乱 低钾血症 酸碱紊乱 代谢性酸中毒,液体疗法常用溶液,非电解质溶液 电解质溶液 混合溶液 口服补液的溶液,液体疗法基本原则 “一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。 三个确定 定量，定性，定速度和步骤。 四句话 先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整。,体液平衡的特点,体液的
2、总量和分布体液的电解质组成 体液代谢的特点,。,细胞外液 年 龄 总 量 细胞内液血 浆 间质液足月新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 40成 人 55-60 5 10-15 40-45,不同年龄的体液分布,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特点,。,体液总量和分布,年龄越小，体液总量相对愈多变化的是间质液血浆及细胞内液保持相对恒定,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特点,。,体液的电解质组成,细胞外液：Na+ 、Cl、HCO3组成Na+ 占阳离子总量90%。细胞内液：K+ 、Mg2+ 、HPO42，K+大部分处离解状态，维持细胞内液
3、的渗透压。新 生 儿: K+、Cl、HPO42及乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特点,。,水代谢的特点,水的需要量大水的交换率快水的调节功能不成熟,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特点,。,水代谢的特点,水的需要量大细胞组织增长时积蓄水分 代谢旺盛，耗水量多 不显性失水多（2倍成人） 小儿活动量大,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特点,。,年 龄 ml/kg 1岁 1201601 3岁 1001404 9岁 70 1101014岁 50 90,小儿每日水的需要量,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特
4、点,。,水代谢的特点,水的交换率快婴儿每日水的交换量约等于细胞液 的12，而成人仅17，婴儿水交换率 比成人快34倍。婴儿对缺水的耐受力 比成人差，易发生脱水。,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特点,。,水代谢的特点,水的调节功能不成熟年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。,体液的总量和分布体液的电解质组成 水代谢的特点,。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水的紊乱 水中毒 脱 水 电解质紊乱低钾血症 高钾血症酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,。,定义：指水的摄入不足和（或）丢失过多，致体液总量，尤其是细胞外液减少，还伴钠、钾和其他电解质的丢
5、失。 程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。分轻、中、重度。 性质：指现在体液渗透压的改变。 等渗性脱水（Isotonic Dehydration）多见 低渗性脱水(Hypotonic Dehydration)少见 高渗性脱水(Hypertonic Dehydration)罕见,脱 水(dehydration),。,临床特点 轻 中 重 体重减少 3-5% 6-9% 10-12% 眼 窝 轻度凹陷 明显凹陷 深度凹陷 皮肤湿度 轻度干燥 明显干燥 极度干燥 弹性 正 常 弹性差 弹性极差 泪 液 正 常 哭时泪少 哭时无泪 尿 量 轻微减少 明显减少 无尿 口 渴 轻微口渴
6、 明显口渴 烦渴不安 循环状况 正 常 基本正常 环衰竭 神志状况 正 常 精神萎靡 神志改变 损 失 量（ml/kg) 3050 50-100 100-120,轻、中、重度脱水的临床特点,。,脱水患儿,。,皮肤弹性改变,。,临床特点 等 渗 低 渗 高 渗 失钠水比 1 1 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明显循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少 易有 易有 尿 量 减少 增加 减少 明显减少 比重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱水不显性脱水,不同性质脱水的临床特点,。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水的紊乱
7、 水中毒 脱 水 电解质紊乱低钾血症 高钾血症酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,。,低钾血症 (hypokalemia),定义：血钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症病因 摄入不足 长期不能进食 丢失过多消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流肾脏排钾过多：酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期 异常分布碱中毒、胰岛素治疗钾向细胞内转移,。,低钾血症,临床表现神经肌肉症状：神经肌肉兴奋性降低心血管症状：心肌兴奋性增高、心率失常、心电图改变。肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮。 治 疗治疗原发病口服补钾：3-4mmol/kg（200-300mg/kg）静脉补钾：4-6mmol/kg（300-
8、450mg/kg）浓度：0.2%，0.3%速度：8小时/每天时间：持续4-6天见尿补钾,注意事项,。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水的紊乱 水中毒 脱 水 电解质紊乱低钾血症 高钾血症酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,。,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),病因：碱性物质丢失：严重腹泻，小肠、胰、胆管引流.产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症.排酸障碍：肾功衰临床表现：呼吸深大，口唇樱红、苍白或紫绀，恶心、呕吐，心率增快，精神萎靡，烦躁不安，昏睡，进一步加重出现心力衰竭、休克。同时H+进入细胞内，K+向细胞外转移，促发心率失常
9、.,。,不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻 度 中 度 重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀） 呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 CO2 CP mmol/L 20-13 13-9 9 Vol % 40-30 30-20 20,。,代谢性酸中毒,处理（补充碱剂）公式计算碱剂需要量： mmol=(22-测得HCO3根)mmol/L0.6体重(kg) mmol=(BE)0.3体重(kg)先给1/2量暂按提高血浆HCO3根5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml
10、/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg,。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水的紊乱 水中毒 脱 水 电解质紊乱低钾血症 高钾血症酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,。,液体疗法常用溶液,非电解质溶液电解质溶液混合溶液口服补液的溶液,。,液体疗法常用液体 液 体 等 渗 高 渗 用 途 葡萄糖 5% 10% 补充水分和热量 氯化钠 0.9% 3% , 10% 补充Na+ 碳酸氢钠 1.4% 5% 纠正酸中毒 氯化钾 10% 补充K+,混合液组成及用途5%葡萄糖 0.9%氯化钠 1.4%碳酸氢钠 渗透压 用 途2:1含钠液 2 1 等张 扩 容 2:3:1溶液 3 2 1 1/2张
11、 等渗性脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性脱水,张力计算：23 1溶液张力2+1/2+3+1=3/6=1/243 2溶液张力4+2/4+3+2=6/9=2/3,口服补液盐配方 (Oral rehydration salts,ORS)配方 (g) mmol/L 渗透压Na+ K+ Cl- HCO- 葡萄糖 mmol/L氯化钠 3.5 60 60 330 碳酸氢钠 2.5 30 30 氯化钾 1.5 20 20 葡萄糖 20 110 合 计 90 20 80 30 110 2/3张,其中电 解质渗 透压为 220,液体疗法基本原则
12、“一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。 三个确定 定量，定性，定速度和步骤。 四句话 先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整。,。,三定原则 “一”定补液量,轻30-50ml/kg 累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量 丢多少补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day,。,三定原则“二”定液体性质,等渗：2 :3 :1溶液（1/2张） 累积损失量 脱水性质 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）继续损失量 丢什么
13、补什么 腹泻 1/3-1/2张 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液,。,三定原则“三”定补液速度和步骤,一步:补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h 轻中度脱水 分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量） 12-16小时内，5ml/kg/h （脱水程度）一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量300ml)，30-60分钟 重度脱水 分三步 内滴完 二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 同上,。,电解质的补充1、钠2、钾3、钙,纠正酸碱平衡紊乱补充碱剂纠正酸中毒1、按公式计算2、按提高5mmol/L CO2CP计算,。,体液平衡的特点,体液的总量和分布 体液的电解质组成 体液代谢的特点,水、电解质和酸碱平衡紊乱,水的紊乱 脱 水 电解质紊乱 低钾血症 酸碱紊乱 代谢性酸中毒,液体疗法常用溶液,非电解质溶液 电解质溶液 混合溶液 口服补液的溶液,液体疗法基本原则 “一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。 三个确定 定量，定性，定速度和步骤。 四句话 先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整。,
