1、肺部感染性疾病处理原则,免疫反应,流行病学,药效学,耐药,毒理学,药代动力学,抗菌药物分类,抗菌药物=抗生素？=消炎药？ 分类 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内脂类 其他,浓度依赖性抗菌药物,喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 评价本类药物PK/PD相关参数：AUC/MIC（AUIC）125 或Peak/MIC 10-12.5Cmax/MIC,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h
2、）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示，timeMIC若40%-50%可达满意杀菌效果timeMIC若60%-70%表示杀菌效果很满意,内酰胺类3g q24h及1g q8h给药药时曲线,Ug/ml,MIC,3g, q24h,1g, q8h,TMIC% PK/PD靶值 Cef：60% Pen：50% Car：40%,临床遇到的肺部感染性疾病： 肺炎 肺脓肿 支气管扩张伴感染 慢支、AECOPD 真菌感染 结核 。,8,概 念,Hospital-acquired pneumonia (HAP) 医院获得性肺炎又称医院内肺炎（nosocomial pn
3、eumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后4872小时发生的肺炎 病情严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同 Healthcare-associated pneumonia (HCAP)下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗,ATS/IDSA. Guideli
4、nes for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,重要性,社区获得性肺炎（美国为例）：年发病 560 万 需住院 110 万总死亡率 1-5% 住院者死亡率 12% 医院获得性肺炎：发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例死亡率 30-50% 为医院感染死因首位 肺炎居死因：国内居第五位 美国居第六位（感染中首位）,诊疗基本思路,临床判断：有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病 流行病学(近期、本地资料）：可能病原体，药物敏感性 药代动力学：
5、肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式 安全性：不良反应 卫生经济学和社会因素：费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向,首先应明确感染场所！,社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）community-acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP(nosocomial pneumonia)入院 48h 发生排除入院时处潜伏期感染,关于病原学,痰标本：WBC25/L 上皮10/L 痰培养意义：除结核分枝杆菌、军团菌外受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考， PSB与BAL（半定量）：更为可靠，但为侵入检查 从症状、体征、X线推测病
6、原不可靠：除肺结核外,确定病原体,痰（鳞：白10：25）涂片+培养 定量培养107cfu/ml 为致病菌 定量培养104cfu/ml 为污染菌 介于两者之间，重复培养 经纤维支气管镜或人工气道吸引（105cfu/ml 致病菌） 防污染样本毛刷或支气管肺泡灌洗（103cfu/ml 致病菌） 经皮细针抽吸和开胸肺活检 （敏感性/特异性/创伤性） 血、骨髓、浆膜液培养(与痰同菌或排除其他感染时意义大) 尿抗原试验 军团菌和肺炎链球菌尿抗原,社区获得性肺炎病原体,细菌：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 不典型病原体 (atypical pathogen)
7、：嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒 混合感染：细菌与病毒 细菌与不典型病原体 其他：真菌 结核杆菌 立克次体 “病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多,社区肺炎：危险因素与病原体,社区肺炎：危险因素与病原体（续）,我国肺炎链球菌耐药情况,对青霉素耐药耐药率尚低 约10%耐药程度也较低，PISP为主但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株 对大环内酯类红霉素耐药率为近50%且耐药程度高大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药）单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 林可酰胺类亦不适用,医院获得性肺炎病原体,核心病原体（core organism) ： 肠
8、杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,其它： 厌氧菌 糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 嗜肺军团菌 MRSA 真菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,入院5天，或合并基础疾病或危险因素：核心病原体 + 其它病原体,医院肺炎：危险因素与病原体,抗菌药物特点,新氟喹诺酮类药物,品种：左氧氟沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星 优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、肺组织浓度高一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物,第三、四代头孢菌素抗菌活性,氨基糖苷类,不
9、适用于治疗社区肺炎组织 浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强 可一天一次给药,肺炎的病原治疗,肺炎的病原治疗（续）,肺炎的病原治疗（续）,肺炎的病原治疗（续）,抗绿脓联合治疗方案： -内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，不良反应 -内酰胺药物+ -内酰胺药物 可诱导-内酰胺酶产生 -内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织,社区获得性肺炎的经验治疗,轻、中度，无基础疾患的门诊患者：ATS：大环内酯类，多西环素中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢大环内酯类 轻、中度
10、，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟，+大环内酯类或多西环素单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性）中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,无基础疾患的住院患者：ATS：静脉大环内酯类或多西环素+内酰胺药物或单用新氟喹诺酮类中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢大环内酯类 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林+大环内酯类或多西环素或单用新氟喹诺酮类中国：二代头孢亦可用,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,无铜绿假单胞菌易患因素的
11、ICU患者：ATS： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类中国：可借鉴 有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦+环丙沙星或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦+氨基糖苷类+大环内酯类 中国：可借鉴,医院获得性肺炎的经验治疗,轻、中度且无基础疾患，或入院5天重症：核心药物： 二代头孢无抗绿脓活性三代头孢（噻肟、曲松）酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南（过敏患者）,医院获得性肺炎的经验治疗（续）,轻、中度，合并危险因素,医院获得性肺炎的经验治疗（续）,重症肺炎：氨基糖苷类或环丙沙星+抗绿脓-内酰胺药物：哌拉西林、阿洛西林头孢他啶、头孢哌酮
12、氨曲南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦,感染的诊断与评价,血常规 CRP （感染性非感染性急性期蛋白） PCT（特异性79.6% 敏感性64.4%） LPS （脂多糖） 葡聚糖（G试验） 半乳甘露聚糖（GM试验）,感染的诊断与评价,胸部影像改变 基础疾病影像及影响 CXR：实变、斑片、间质、粟粒等 HRCT：实变、磨玻璃、细小结节、蜂窝改变 鉴别诊断价值 随访价值 临床评价 体温、咳嗽咳痰情况、精神、体重、食欲,治疗失败,综合判断疗效： 体温、症状、体征、血象、胸片、痰培养等疗效不仅取决于抗微生物治疗方案，亦受多种因素影响、制约！,无反应肺炎,
13、美国定义及处理意见 无反应 72h 进展 72h 欧洲处理原则 发现新证据后调整用药 日本评价指标 区分非感染与感染 区分感染的非细菌与细菌 区分细菌非覆盖与覆盖 区分覆盖细菌的附加因素,治疗失败,原因：合并症：其它部位感染，肾衰，心衰 ，呼衰， ARDS，MOF ，低蛋白血症 免疫缺陷：激素，免疫抑制剂，糖尿病，粒缺呼吸机和阻塞病原菌耐药：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺军团菌治疗方案：药物，剂量，给药时间、次数等 对策： （避免匆忙更换抗菌药物！）尽早细菌培养及药敏 寻找失败原因 调整治疗方案,给药方案,社区肺炎就诊8小时内给药至关重要 疗程：社区肺炎7-14d医院肺炎视病情7-21d -内酰胺类药物:每日至少给药两次间隔不宜短，以保证 MIC 时间头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）,改口服指征,病情好转：症状、体征、PaO2、血常规、胸片 胃肠功能好 药物生物利用度良好 序贯疗法：静脉药物与口服为同一药物,
