安徽医科大学第二附属医院药物临床试验机构安徽医科大学第二附属医院临床试验小结表项目编号 项目简称临床试验题目申办单位 CRO临床试验批件号 批准日期临 床 试 验 机 构 及 专 业 名 称本中心主要研究者 职务/职称参加试验人员 见研究者签名与分工表 附件 1伦理委员会名称 伦理委员会批准日期第 一 例 受 试 者 入 组 日 期 最后一例受试者结束随访日 期试 验 计 划 入 组 受 试 者 例 数 筛选人数 入组人数完成试验人数 未完成试验人数受 试 者 入 选 情 况 一 览 表 见受试者筛选入选表 附件 2主要数据的来源情况 见病例报告表试验完成情况与试验方案有无偏离（如有，见附件3）试验期间盲态保持情况试验盲态：双盲 单盲 非盲如果是双盲试验，有无紧急揭盲？无 有严重和重要不良事件发生情况严重不良事件：无 有 例数 重要不良事件：无 有 例数 如有，见附件 4临床研究监查情况委派临床试验监查员单位：申办方 CRO监查次数： 次 监查质量评价：主要研究者的评论中心主要研究者签名： 日期：本中心临床试验机构管理部门审核意见 盖章： 日期：安徽医科大学第二附属医院药物临床试验机构临床试验费用（包括汇款情况及交通补助等支出情况）时间 金额 用途附件 1：费用详单（请根据临床试验协议将实际产生的费用详细列出）附件 2：打款凭证填写人： 审核人： 日期：
