1、1,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理,康乐保(北京)医疗用品销售有限公司 伤口产品经理 于瑛,2,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,清洁伤口 污染伤口 感染伤口,伤口的分类（以清洁度划分）,3,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,清洁伤口,无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。,4,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Ma
2、nagement,污染伤口,伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。,5,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口,已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。,6,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,不同伤口的感染发生率,7,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口中细菌的来源,外源性： 伤口周围皮肤 创伤过程中引起（异物） 医源性
3、内源性： 细菌寄居部位改变 宿主免疫功能低下（局部/全身） 菌群失调,8,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,细菌的致病机制,细菌的毒力： 侵袭力 毒素：外毒素/内毒素细菌毒力的评价指标：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）,9,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,细菌的致病机制,细菌的数量： 101102个/g组织：利于伤口愈合 105108个/g组织：伤口愈合延迟或停止 (Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)细菌
4、的侵入部位：,10,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,人体的防御机制宿主抵抗力,1.免疫反应,11,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,人体的防御机制宿主抵抗力,2.组织氧含量 1986年， Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染； 2000年， Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； 2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续
5、的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002; 168); 2005年，F. Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。,12,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,人体的防御机制宿主抵抗力,吸烟对伤口愈合的影响 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。 香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。,13,18 April 201
6、9,Coloplast Academy-Wound Management,感染的机制,14,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,细菌在伤口中侵袭的过程,15,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,细菌在伤口中侵袭的过程,16,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,Contamination - The presence of non- replicating microorganisms within a woun
7、d 污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制；Colonisation - The presence of replicating bacteria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host 定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害,Contamination /colonisation 污染/定植,Contamination / Colonisation 污染/定植,17,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Managem
8、ent,Critical colonisation 严重定植,The bioburden in the wound bed is increasing创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加 Initiates the bodys immune response locally but not systemically引发局部免疫反应，但不是全身的反应 May or may not display classic signs of infection可有或无临床典型的感染体征,Critical colonisation /Local infection 严重定植/局部感染,18,18 April 2
9、019,Coloplast Academy-Wound Management,Critical colonisation 严重定植,Clinical signs and symptoms can be identified, including 临床表现和体征包括： Delayed healing 伤口延期愈合 Odour 异味 Increased exudate 渗出增多 Absent / abnormal / discoloured granulation tissue缺失/异常/无色的肉芽组织 Increased pain at wound site 伤口局部疼痛增加Critical c
10、olonisation can delay wound healing and lead to wound infection 严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染,19,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,Infected,Infected,Classic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a delay in healing伤口内存在
11、着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口延迟愈合,Infection 感染,Infection 感染,感染伤口的诊断,传统的诊断标准,(Cutting & White 2004),感染伤口的诊断,扩展的诊断标准,(Cutting & White 2004),22,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,特别注意：,糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高）可能是不典型的 ！,23,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的微生物学特征,
12、Bacteria in Leg Ulcers 下肢溃疡的细菌谱,Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌 88%Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16%Enterococcus Faecalis 类肠球菌 71%Enterobact. Cloacae 阴沟肠杆菌 29%Peptococcus Magnus 大消化球菌 29%Pseudomonas Aerogenosa 铜绿假单孢菌 19%All Pseudomonas types 各种假单孢菌 52%Proteus Mirabelis 奇异变形杆菌 16%,(In 58 Patients with Venous Leg U
13、lcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997),24,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的微生物学特征,Bacteria in Diabetic Foot Ulcer* 糖尿病足溃疡细菌谱,Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌 25-62 %Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88 %Enterococcus 肠球菌 7-57 %Enterobactus 大肠杆菌 18-100 %Pseudomonas 假单孢菌 5-46 %Bact
14、eroides 类杆菌 2-85 %Other Anaerobes 其他厌氧菌 5-100 %,(*From 17 Studies),25,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,细菌培养,细菌培养的分类和目的细菌培养的时机 细菌培养的方法,26,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,定性培养目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培养目的： 确定多少细菌感染 ( 105),细菌培养的分类和目的,27,18 April 2019,Colopla
15、st Academy-Wound Management,细菌培养的时机,出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时； 应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；,注意事项： 很少在仅有局部治疗时进行细菌培养； 没有常规的细菌培养!,28,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,细菌培养的方法,棉签擦拭 活检切片 针吸活检 刮除法 剥脱法 棉球接触法 滤纸 洗濯法,29,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,定性培养擦拭法,注意事项: 使用无菌生理盐水将
16、伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的； 要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间； 如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；,取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract),30,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,10 mm 无菌滤纸片； 覆盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液； 将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。,针吸法：,滤纸
17、法：,定量培养,感染伤口的处理原则,减压和固定清创外科手术局部/全身治疗,32,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理目标,将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主） 为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）,33,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,减压和固定,足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运； 压疮患者需注意防止伤口部位继续受压； 下肢静脉
18、溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流； 如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅。,34,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,清创,物理方式： 冲洗 涡流/加压冲洗 机械清创 外科清创 超声刀清创 化学清创 自溶性清创 生物清创,目标：彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。,35,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,局部治疗,伤口冲洗： 清洁的生理盐水 肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH 4.5-5.7）局部抗菌剂 抗生素 消
19、毒剂 杀菌剂 敷料,36,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,局部抗菌剂,37,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口局部使用抗生素？,不推荐使用 耐药性的产生 磺胺嘧啶银 只能短时间内使用 庆大霉素： 庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为12周。,38,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口局部使用消毒剂,次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）氯已定 （不良反应较少）
20、双氧水 含碘溶液 ,39,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口局部使用杀菌敷料含银敷料,Silver is an antiseptic with bactericidal effect. Silver is active against bacteria, fungi and virus.银是一种杀菌剂，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。,40,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,银离子的杀菌机理,与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂= 阻止克隆形成(1)(2),银离子与细胞
21、壁结合， = 细胞壁和细胞膜破裂，细胞渗漏(3),与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统= 细菌缺乏营养(4),无耐药性！,参考文献：（1）Modak S M, Foc C L. Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aeruginosa J. Biochemical Pharmacology, 1973,22(19): 2391-404.（2）Wells T N, Scully P, Paravicini G, et al. Mechanisms of i
22、rreversible inactivation of phosphomannose isomerases by silver ions and flamazine J. Biochemistry, 1995,34: 7896-7903.（3）袁鹏，何宏平。银系无机抗菌剂的研究进展。IM&P化工矿物与加工，2002,10:5-9,28.（4）Ovington L G. Nanocrystalline silver: where the old and familiar meets a new frontier J. Wounds, 2001,13(suppl B):5-10.,41,18 Ap
23、ril 2019,Coloplast Academy-Wound Management,局部治疗敷料,非含药敷料： 交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料 非交互型敷料：泡沫敷料含药敷料 抑菌：磺胺嘧啶银敷料 杀菌：银离子敷料、含碘敷料,42,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,全身治疗,只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变治疗前必须进行细菌培养！ 以下情况必须进行全身抗感染治疗： 溶血性链球菌感染 多种细菌协同感染 骨骼/肌腱暴露的感染伤口： 建议预防性
24、地进行全身抗感染治疗,43,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口感染的转归,感染虽被控制，但创面加深或创口扩大，修复过程被延缓，修复效果较差 全身性感染、创面脓毒症 导致慢性炎症，甚至癌变,44,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理案例一 腹部切口术后愈合不良,45,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,生理盐水清洗后,填充银离子敷料,46,18 April 2019,Coloplast Aca
25、demy-Wound Management,3天后,7天后,47,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,初始创面,7天后,48,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理案例二 糖尿病性下肢溃疡,49,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理案例三 下肢静脉溃疡,50,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理案例四 输液外渗,2005年4月,51,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理案例四 输液外渗,2005年8月22日,52,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理案例四 输液外渗,2006年3月17日,2007年2月7日,53,18 April 2019,Coloplast Academy-Wound Management,谢谢！,
