难治性高血压的处理.pdf

1、主堡：坠查筐痘苤盘兰Q鲤生!旦筮堑鲞筮!翅堡鱼鱼g鲤熊，丛坚呈塑!，坠!：堑盟!：三难治性高血压的处理许项立叶桃春难治性高血压(或顽固性高血压)是摆在所有临床医生面前的常见疾病，也是摆在心血管医生面前棘手的问题之一。随着人口老龄化和人群肥胖发生率的增加，难治性高血压更为普遍。已有的临床研究证实，有效控制血压可以使脑卒中发生率降低3545，冠心病发生率降低20一25，心力衰竭发生率降低50，血压达标是心血管疾病防治的基础。因此，近年来难治性高血压的基础研究和临床处理引起人们的高度关注。一、定义传统将难治性高血压定义为：合理、全量、联合使用三类降压药物(其中包括利尿剂)的治疗后，仍然难以达到目标血

2、压水平(BP)。一般认为目标血压为：普通人群血压133 p。molL(15 mgd)，或尿蛋白300mg24 h患者血压13080 mm Hg；但对于单纯收缩型高血压(ISH)，2005年版中国高血压防治指南认为目标血压14090133111 Hg)，其中有27的患者是接受3种或更多降压药。实作者单位：510515广州，南方医科大学南方医院心血管内科、477继续教育园地验终点，大约8的AIIHAT受试者服用了4种或更多的降压药。如果加进3种降压药联合血压仍然偏高，而需加药至四种药物联合治疗的8的患者，在整个研究人群中大约有15的患者可以划分为难治性高血压H。在CONVINCE试验中，33的患者

3、血压则无法达标(血压14090inn1 Hg)，18患者需要服用三种或更多的降压药才能达标MJ。VALUE研究中，患者随机入选到缬沙坦和氨氯地平组，并联合双氢克尿塞及其他的降压药，随访到30个月时，40的患者血压未达标(血压14090 lnln Hg)。实验中，有15患者在接受3种或3种以上降压药治疗时，仍有61患者血压偏高“J。总之，对于难治性高血压的确切发病率我们尚没有可靠的研究数据，但通过近期降压治疗药物的临床研究来看，难治性高血压发病率可能比我们想象的远远要高。三、难治性高血压的原因血压控制不良已经成为重大公共卫生问题。NHANES研究证实，临床仅有2934的患者血压得到有效控制J。其

4、他大部分患者血压水平均控制不理想，在老年人中表现更为明显。临床血压不能达标受多种因素的影响。包括社会因素，如医疗卫生保健体系不健全；患者因素，如缺乏健康知识而对病情认知不足和因经济负担无法承担治疗；医务者的因素，如药物联合不当，剂量不足。但研究显示，降压方案不合理可能是目前临床血压控制不良的主要原因。一般认为难治性高血压可能的原因主要包括1：(1)未查出的继发原因(特别重视阻塞性睡眠呼吸障碍)。(2)降压治疗依从性差。(3)仍在应用升压药(口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等)。(4)改善生活方式失败(体重增加，重度饮酒)。(5)容量负荷过重(利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高

5、盐摄人)。(6)假性难治性高血压的原因常见为单纯性诊所(白大衣)高血压和动脉硬化。(7)测压方法有问题(患者上臂较粗时未使用较大的袖带)。四、难治性高血压的诊断1诊断步骤：要通过详尽的病史采集，仔细的体格检查，常规的实验检查和一些有针对性的特殊筛选检查，对难治性高血压做出整体评价，包括尽可能查明患者血压控制不良的原因，目前血压水平，评估靶器官损害和相关危险因素。详尽病史采集应包括：(1)相关病史：患者的个人史(重视生活习惯，饮食睡眠)；家族史；服药史(重视非心血管用药，如避孕药，抗排斥药)；其他病史，包括手术外伤史等。(2)血压情况：高血压发病时间，最高最低血压及平素血压478 主堡：叠查筐痘

6、苤盍!塑!生i旦笠鲞筮!翅g!也垦!蔓i!，丛婴!塑!：!尘：i丛!：墨水平，发作时伴随症状，季节和昼夜血压波动。降压药服用情况，降压药反应和疗效等。(3)靶器官的损害：有无引起心、脑、肾、眼、重要血管等重要靶器官的损害引起的相关症状。仔细体格检查包括：(1)血压评价：2005年中国高血压防治指南再次肯定了水银柱血压计袖带听诊法是目前间接血压测量的“金标准”，并且对常规血压测量作了规范。难治性高血压患者尽可能平卧位测量四肢血压，必要时同一肢体测量卧位、坐位和站立位血压，同一肢体测量不同时间点的血压。(2)重要靶器官损害的体征：主要包括心、脑、肾、视网膜损伤引起的相关体征。常规的实验室检查是评价

7、难治性高血压患者的重要环节。所有患者必须常规检查血尿常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂谱、心电图和胸部x片。尽可能完成尿蛋白，血清c反应蛋白检查，24 h动态血压监测、超声心动图、腹部超声，颈动脉彩色多普勒和眼底检查等。有些患者根据需要还需进一步完成其他的相关检查。如甲状腺功能、立卧位血浆醛固酮肾素活性比值(ARR)、血尿儿茶酚胺或其代谢产物、血尿17-羟17酮测定，肾血管超声或造影、双肾和肾上腺或头部CT或MRI、主动脉造影等影像学或有创性检查，必要时行睡眠呼吸监测，糖耐量试验，冠状动脉造影等检查。2合理评价各种检查：常规检查可以为难治性高血压原因提供一些重要的线索，如红细胞、血红蛋白、血细

8、胞比容增大时要考虑红细胞增多症。碱性尿，低血钾伴代谢性碱中毒要进一步查ARR。ARR(ngd1比ngtIllh。1)超过20：1通常认为可能存在原发性醛固酮增多症旧J，大于50：1时，则可初步临床诊断j。大量出汗，间歇性头痛，心悸，体位性低血压的患者则要考虑嗜铬细胞瘤。打鼾肥胖的患者则要进行睡眠监测排除阻塞性睡眠呼吸障碍(OSA)。双侧血压和脉搏不对称者要排除主动脉缩窄。颈动脉和腹部动脉杂音或是已知其他部位血管病变的老年患者要明确是否存在肾血管病变等。血糖、血脂及体重指数的计算可以了解患者的危险因素。研究均显示，肥胖与降压药数目相平行，超重患者对于降压药物的反应明显不如正常体重的患者，而且血压

9、难以达标-1 0|。糖尿病患者对降压药很容易发生药物抵抗，常需要多种降压药联合使用才能达标“”J。OSA是肥胖常见的结果，也是难治性高血压的病因，而且在难治性高血压患者中发病率很高。在一项难治性高血压的研究中，有83的患者被诊断为OSA“。常规心电图由Comell电压标准诊断的左心室肥厚与难治性高血压直接相关H 4|，研究显示有心肌劳损也与难治性高血压是独立相关的“。心脏彩超可以直观地观察心脏的几何学变化和心脏血液动力学的特征。左心室肥厚的发生也预示着更难血压达标，但尚没有证据证实明确左室肥厚是高血压的结果，还是难治性高血压的一个独立作用因素。眼底检查可以间接了解高血压史和血压水平。随着肾功能

10、的减退，血压控制也更加困难6|。传统认为，血肌酐(Ser。300 mg24 h时，可能选择襻利尿剂。值得注意的是，应用短效襻利尿剂如呋塞米和布美他尼必须每日服用23次，每日1次的服药方案可能会引起肾素血管紧张素系统激活，水钠潴留，不利于血压控制241。对于联用多类降压药和增加剂量血压仍然控制不理想的患者，目前证据较多的方案是在原来降压的基础上加用醛固酮拮抗剂，这种双重利尿基础上(如每日2550 mg螺内酯加12550 mg双氢克尿塞或其他襻利尿剂)的降压方案，可以使收缩压下降20一25 mill Hg，舒张压下降1012nlm Hg训。研究表明，醛固酮拮抗剂对于难治性高血压患者的良好的降压效果

11、和临床获益可能不仅仅为其扮演利尿剂身份，更重要的是对于肾素血管紧张索醛固酮系统的抑制和其他潜在保护机制，如内皮功能保护，降低血管对儿茶酚胺的敏感性，下调血管紧张素受体，减少胶原合成、延缓动脉血管重构，调节血压调定点等生物治疗功能协J。5依据血压控制情况，个体化调整方案：难治性高血压患者对降压药往往有一定的抵抗作用，而且由于其高心血管风险，常常伴随其他疾病，因此在治疗的过程中，要监测血压水平，关注靶器官的保护，观察药物的副作用，适时调整用药方案。总之，难治性高血压是临床上常见的问题，临床上的处理流程参见图1。应该指出的是基层医生在处理高血压患者时，如果血压控制不良，应把患者转至高血压专科进行病因

12、诊断和治疗。在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。血压14090 mm Hg；糖尿病或肾脏损伤患者血压13080 111111 Hg；是否包括利尿剂在内至少三种降压药联用?是否足量?老年患者。排除假性高血压?否患者药物依从性如何?是服用其他升压药(拟交感神经活性药等)或是影响降压药效果的药物(NSAIDs等)否否是患者是否肥胖或是L一有代谢综合征? 是否是否有其他的继发原因 是关注药物副作用患者经济状况，语言沟通能力或教育程度停用或减量这些药物，或降压药加量考虑以下诊断：肾实质疾病、肾血管疾病、醛固酮增多症、甲状腺疾病、

13、嗜铬细胞瘤、Cushing综台征、主动脉缩窄、睡眠呼吸障碍图1难治性高血压处理流程图参考文献【l Mancla G，De Backer GDominiczak A。et a12007 Guidelinesfor the management of arterial hypertension：The Task Force forthe Management of Arterial Hypertension of the European Societyof Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)Eur Hea

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27、 Hypertens，2007，9(Suppl 1)：13一18思考多选题1难治性高血压的定义?A合理、全量、联合使用三类降压药物(其中包括利尿剂)的治疗后，仍然难以达到目标血压水平；B普通人群133 IxmolL(15 mgd1)，或尿蛋白300 ms24 h患者13080 mm Hg；D单纯收缩型高血压目标血压160 mln Hg。2难治性高血压的发生率大约为：A810；B20一30；C30一50；D5070。3难治性高血压的处理原则：A健康教育和提高患者依从性，生活方式干预；B病因治疗；C制定合理的降压方案；D依据血压控制情况，个体化调整方案。(收稿日期：2008-0310)(本文编辑：

28、宁田海)辱事润暾槲本栏目由辉瑞公司赞助难治性高血压的处理作者： 许顶立， 叶桃春作者单位： 南方医科大学南方医院心血管内科,广州,510515刊名： 中华心血管病杂志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY年，卷(期)： 2008,36(5)被引用次数： 9次参考文献(26条)1.Black HR;Elliott WJ;Grandits G Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigationof Cardiovascular End Points(CONVINCE)trial 2003

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