1、感染伤口的处理,2,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,内容,伤口的分类 细菌在伤口中的作用 感染伤口的特点 细菌培养的方法 伤口处理原则,3,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,清洁伤口 污染伤口 感染伤口,伤口的分类（以清洁度划分）,4,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,清洁伤口,无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。,5,17 October 2018,Colo
2、plast Academy-Wound Management,污染伤口,伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。,6,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口,已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。,7,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,细菌的致病机制,细菌的毒力： 侵袭力 毒素：外毒素/内毒素细菌毒力的评价指标：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）,8,17 Octo
3、ber 2018,Coloplast Academy-Wound Management,细菌的致病机制,细菌的数量： 101102个/g组织：利于伤口愈合 105108个/g组织：伤口愈合延迟或停止 (Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)细菌的侵入部位：,9,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,人体的防御机制宿主抵抗力,1.免疫反应,10,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,人体的防御机制宿主抵抗力,2.组织氧含量 1
4、986年， Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染； 2000年， Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； 2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002; 168); 2005年，F. Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。,11,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,人体的防御机制
5、宿主抵抗力,吸烟对伤口愈合的影响 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。 香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。,12,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,感染的机制,13,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损
6、害,污染/定植,14,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,严重定植,创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加 引发局部免疫反应，但不是全身的反应 可有或无临床典型的感染体征,15,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,严重定植,临床表现和体征包括： 伤口延期愈合 异味 渗出增多 缺失/异常/无色的肉芽组织 伤口局部疼痛增加严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染,感染伤口的诊断,传统的诊断标准,(Cutting & White 2004),感染伤口的诊断,扩展的诊断标准
7、,(Cutting & White 2004),18,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,特别注意：,糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高）可能是不典型的 ！,19,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的微生物学特征,Bacteria in Leg Ulcers 下肢溃疡的细菌谱,Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌 88%Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16%Enterococcus F
8、aecalis 类肠球菌 71%Enterobact. Cloacae 阴沟肠杆菌 29%Peptococcus Magnus 大消化球菌 29%Pseudomonas Aerogenosa 铜绿假单孢菌 19%All Pseudomonas types 各种假单孢菌 52%Proteus Mirabelis 奇异变形杆菌 16%,(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997),20,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound M
9、anagement,感染伤口的微生物学特征,糖尿病足溃疡细菌谱,Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌 25-62 %Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88 %Enterococcus 肠球菌 7-57 %Enterobactus 大肠杆菌 18-100 %Pseudomonas 假单孢菌 5-46 %Bacteroides 类杆菌 2-85 %Other Anaerobes 其他厌氧菌 5-100 %,(*From 17 Studies),21,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,细菌培养,细菌培养的
10、分类和目的细菌培养的时机 细菌培养的方法,22,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,定性培养目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培养目的： 确定多少细菌感染 ( 105),细菌培养的分类和目的,23,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,细菌培养的时机,出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时； 应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；,注意事项： 很少在仅有局部治疗时进行细菌培养； 没有常规的细菌
11、培养!,24,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,细菌培养的方法,棉签擦拭 活检切片 针吸活检 刮除法 剥脱法 棉球接触法 滤纸 洗濯法,25,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,定性培养擦拭法,注意事项: 使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的； 要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间； 如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；,取自伤口中心和伤
12、口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract),26,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,10 mm 无菌滤纸片； 覆盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液； 将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。,针吸法：,滤纸法：,定量培养,感染伤口的处理原则,减压和固定清创外科手术局部/全身治疗,28,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理目标,将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患
13、者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主） 为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）,29,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,减压和固定,足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运 压疮患者需注意防止伤口部位继续受压 下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流 如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅,30,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,清创,物理方式：
14、 冲洗 涡流/加压冲洗 机械清创 外科清创 超声刀清创 化学清创 自溶性清创 生物清创,目标：彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。,31,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,局部治疗,伤口冲洗： 清洁的生理盐水 肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH 4.5-5.7）局部抗菌剂 抗生素 消毒剂 杀菌剂 敷料,32,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,局部抗菌剂,33,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Ma
15、nagement,伤口局部使用抗生素？,不推荐使用 耐药性的产生 磺胺嘧啶银 只能短时间内使用 庆大霉素： 庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为12周。,34,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,伤口局部使用消毒剂,次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）氯已定 （不良反应较少）双氧水 含碘溶液 ,35,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,局部治疗敷料,非含药敷料： 交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料 非交互型敷料：泡沫敷料
16、含药敷料 抑菌：磺胺嘧啶银敷料 杀菌：银离子敷料、含碘敷料,36,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,全身治疗,只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变治疗前必须进行细菌培养！ 以下情况必须进行全身抗感染治疗： 溶血性链球菌感染 多种细菌协同感染 骨骼/肌腱暴露的感染伤口： 建议预防性地进行全身抗感染治疗,37,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,伤口感染的转归,感染虽被控制，但创面加深或创口扩大，修复过程被延缓，修复效果较差 全身性感染、脓毒症 导致慢性炎症，甚至癌变,38,17 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,感染伤口的处理中的体会,有感染的压疮清创要谨慎 有感染或疑有感染时不可用密闭敷料 银离子敷料的使用要达到一定的时间,
