1、Evaluative Research of Treatment Aiming at Lung DistentionBased on Literature CompilationSpeciality:History and Literature of TCMAuthor:Chen XianhaiTutor:Professor Tian DaihuaAbstractBased on the method of literature compilation, the investigation summarizes andanalyzes the representations about tre
2、ating lung distention involved in Chinese medicalliterature. Firstly, we study the denomination of lung distention and discover that theappellation of lung distention accords with disease denominate principle of TCM and thisdisease is highly related to chronic obstructive pulmonary disease of wester
3、n medicine.Secondly, we analyze the therapeutic characteristics and rules by retrospecting theliterature through past dynasties such as the Spring-and-autumn and Warring-statesPeriods, the Three-kingdom Period, the Sui-Tang and Five Dynasties, the Song-Jin-YuanDynasties, the Ming Dynasty, the Qing D
4、ynasty and modern times, and then process ourdiscussion combining theory with clinical practice. Finally, based on results of literatureresearch and our analyses, we emphasize the unification of inheritance and innovation,suggest paying attention to the correlation between TCM and modern medicine, a
5、nalyzeobjectively the strongpoint and weakness when treating lung distention by TCM, proposeto form a TCM therapeutic system of lung distention and achieve the further study fromexperiential medication to standard medication.Key wordsmethodsLung distention; literature compilation; evaluation of ther
6、apeutic目 录引 言 . 3第一部分 肺胀疾病的认识 . 4一、中医内科疾病的命名原则 . 4二、黄帝内经对肺胀的认识 . 4三、金匮要略对肺胀的认识 . 6四、诸病源候论对肺胀的认识 . 6五、唐宋医家对肺胀的认识 . 6六、金元医家对肺胀的认识 . 7七、明清医家对肺胀的认识 . 7八、现代医家对肺胀的认识 . 8第二部分 肺胀治法的研究 . 10一、春秋战国至三国时期 . 10（一）重要著作 . 10（二）黄帝内经论肺胀治法 . 10（三）伤寒杂病论论肺胀治法 . 11（四）治法评述 . 13二、两晋南北朝时期 . 14（一）重要著作 . 14（二）脉经论肺胀治法 . 15（三）针
7、灸甲乙经论肺胀治法 . 15（四）肘后备急方论肺胀治法 . 16（五）小品方论肺胀治法 . 17（六）治法评述 . 17三、隋唐五代时期 . 18（一）重要著作 . 18（二）诸病源候论论肺胀治法 . 18（三）备急千金要方、千金翼方论肺胀治法 . 20（四）外台秘要论肺胀治法 . 20（五）治法评述 . 21四、宋金元时期 . 23（一）重要著作 . 24（二）太平惠民和剂局方论肺胀治法 . 251（三）太平圣惠方论肺胀治法 . 26（四）圣济总录论肺胀治法 . 30（五）仁斋直指方论论肺胀治法 . 31（六）三因极一病证方论论肺胀治法 . 31（七）金元医家论肺胀治法 . 32（八）治法评
8、述 . 34五、明代 . 35（一）重要著作 . 35（二）普济方论肺胀治法 . 36（三）明医杂著论肺胀治法 . 37（四）医学正传论肺胀治法 . 38（五）医宗必读论肺胀治法 . 38（六）景岳全书论肺胀治法 . 39（七）治法评述 . 40六、清代 . 41（一）重要著作 . 41（二）证治汇补论肺胀治法 . 42（三）张氏医通论肺胀治法 . 43（四）医林改错亲见改正脏腑图 . 44（五）临证指南医案论肺胀治法 . 44（六）杂病源流犀烛论肺胀治法 . 45（七）治法评述 . 45七、民国 . 46八、肺胀现代文献研究 . 46（一）病因病机研究 . 46（二）证治规律研究 . 47（
9、三）证候与客观指标关系研究 . 49九、现代著名中医辨治经验 . 50（一）曹世宏教授强调辨病与辨证相结合，分期分型论治 50（二）晁恩祥教授推崇喘胀相因理论，重视天人合一 . 52（三）韩树人教授主张治分标本，治本重在补益肺脾肾，治标务在清肺化痰饮 53（四）洪广祥教授主张治肺不远温，强调“痰瘀伏肺”为 COPD 的标实 55（五）吴银根教授治疗 COPD 以咳、痰、喘、炎为要点 55（六）武维屏教授重视益肺肾化痰瘀 . 57（七）杨百茀教授强调分期论治 . 582（八）周仲瑛教授治疗 AECOPD 重视邪、痰、瘀. 59第三部分 肺胀治法研究的现代思考 . 62一、继承是创新的前提和基础
10、. 62二、关注中医学与现代科学的相通性 . 64（一）从两小儿辩日谈起 . 64（二）肺脏解剖学的一致性 . 65（三）肺脏功能学的相似性 . 65（四）疾病认识的相同性 . 66（五）治疗优势的互补性 . 67三、肺胀中医治法的优势 . 68（一）强调整体，重视宏观调控 . 68（二）以病因、体质、病位为主要内容的辨证方法 . 68（三）丰富的治疗方法 . 69（四）“治未病” 思想 . 69四、构建中医肺胀治法体系，实现从经验用药到规范用药的飞跃 70（一）构建以辨病因、辨体质、辨病位为主要内容的肺胀辨病辨证体系 70（二）确立肺胀分期治疗框架 . 71（三）肺胀临床辨治初步方案 . 7
11、2结 语 . 75参考文献 . 76附致录 . 81谢 . 100查新报告 . 1013引 言肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候1。在黄帝内经时代就有关于肺胀病名的记载。此后，历代医家对本病有进一步的认识，并在漫长的临床实践中积累了较丰富的治疗经验。特别是近现代，许多医家借鉴现代科技成果对肺胀进行了深入探讨，使肺胀的中医防治水平有了一定程度的提高。根据历代医家对肺胀的认识，
12、结合临床实际，我们认为现代医学中的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructivepulmonary disease,COPD）与肺胀有高度相关性。COPD 是一种具有气流受限特征的、可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。由于 COPD 患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD 目前居全球死亡原因的第 4 位，世界银行世界卫生组织公布，至 2020 年，COPD 将位居世界疾病经济负担的第 5 位。在我国，COPD
13、同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国 7 个地区 20245 成年人群进行调查，COPD 患病率占 40 岁以上人群的 8.2，其患病率之高十分惊人2。因此，全方位提高 COPD 的防治水平是中西医共同面临的重要、艰巨而紧迫的任务。但是，由于人们对疾病认识的角度不同和科学技术水平的局限，以及疾病本身的复杂性，使肺胀的中医治疗（包括现代临床 COPD 的中医治疗）未能形成完整的理论体系，其病名、病因病机、辨证规律、治则治法等方面尚缺乏规范化研究，新药的开发应用远远不能满足临床工作的需要。凡此种种，在很大程度上影响了中医优势的发挥。中医文献是中医理论知识与临床经验的载体，是
14、中医学术研究和临床应用的基础。本研究运用中医理论知识和文献学方法，通过对肺胀的有关中医文献资料进行整理分析，客观地总结符合中医理论的肺胀证治规律和有效方药，结合临床，进行肺胀中医治法的评价研究，以进一步探讨中医治疗肺胀的新途径和新方法，从源头上提高肺胀的临床防治水平。1“第一部分 肺胀疾病的认识一、中医内科疾病的命名原则中医内科病证的命名原则主要是以病因、病机、病理产物、病位、症状、体征为依据。从现代临床来看，中医疾病以临床症状、体征命名者居多。在中医学漫长的发展进程中，由于历史原因以及自身学术特点、医学流派的不同，疾病命名方法及病名难以统一。这种情况，在很大程度上影响了中医药学术的发展。因此
15、，中医文献研究，特别是中医临床文献研究，必须对所研究的疾病的概念、范围进行界定，这既是临床研究的需要，也是当代医学发展实际状况的要求。二、黄帝内经对肺胀的认识中医学对疾病本质的认识，最早是确定病种，并赋予病名。在黄帝内经中，已经有病、疾病、病名等名词，其中有以病的形式进行讨论的专篇。从黄帝内经对疾病的命名分析，病因、病机、病位、症状是构成疾病病名的要素。有些疾病以单一因素命名，而相当数量的疾病病名则是多因素相加的结果。肺胀，从病名上反映了这一疾病的病位和病机。“肺胀”一词，首见于灵枢 胀论。原文指出：“肺胀者，虚满而喘咳。”3言简意赅地描述了肺胀的三个主要症状，即咳、喘和胸闷。但是，作为常见的
16、肺系疾病，仅仅根据这三个症状，临床上难以将其与咳嗽、喘证、哮证鉴别。为了更确切地了解肺胀的内涵和外延，有必要对黄帝内经中“胀” 进行全面分析。“胀”是一类疾病的统称。 黄帝内经设专篇论述胀病。其对胀的分类有三，即脉胀、脏胀、腑胀，其病理层次有在气在血、在脏在腑之分，脉胀症见肤胀、脉坚大，而五脏六腑胀病的表现因其病变部位不同而有差异。一般有本脏腑的所主、分野五体等病理表现。如灵枢胀论云： 黄帝曰：脉之应于寸口，如何而胀？岐伯曰：其脉大坚以涩者，胀也。黄帝曰：何以知脏腑之胀也？岐伯曰：阴为脏，阳为腑。黄帝曰：夫气之令人胀，在于血脉之中耶？脏腑之内乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非胀之舍也。黄帝曰：愿闻胀
17、之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。黄帝曰：脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处一域之中，其气各异，未解其意，愿闻其故。岐伯曰：夫胸腹，脏腑2夭命。补虚泻实，神归其室，谓之良工。 ” 在同一篇中，经文进一步论及胀的治疗：“之郭也。膻中者，心主之宫城也。胃者，太仓也。咽喉、小肠者，传送也。胃之五窍者，闾里门户也。廉泉玉英者，津液之道也。故五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。营气循脉，卫气逆为脉胀，冲气并脉循分为肤胀。三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。黄帝曰：愿闻胀形。岐伯曰：夫心胀者，烦心短气，卧不安；肺胀者，虚满而喘
18、咳；肝胀者，肋下满而痛引小腹；脾胀者，善哕，四肢烦惋，体重不能胜衣，卧不安；肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。六腑胀：胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难；大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化；小肠胀者，少腹月真胀，引腰而痛；膀胱胀者，少腹满而气癃；三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚；胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”3这段经文明确指出了胀为一种病理状态，即“排脏腑而郭胸胁，胀皮肤” 。关于胀的病因，黄帝内经认为有寒热之分。如灵枢胀论中说：“黄帝曰：胀者焉生？何因而有？岐伯曰：卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时有序，五谷乃化。然后
19、厥气在下，荣卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”3素问 至真要大论指出：“ 少阴司天，热淫所胜，民病胸中烦热，咽干，右胁满，甚则浮肿肺月真，腹大满，膨膨而喘咳。”4 在同一篇中，还概括指出：“诸腹胀大，皆属于热。”4关于胀的病机，黄帝内经认为乃卫气不循常道，寒气逆上，荣卫留止，真邪相搏而成。如灵枢胀论云：“然后厥气在下，荣卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀。” 3关于胀的治疗，黄帝内经强调将胀分为虚实两类，以补虚泻实为其治则，因其病机主要在于气逆，故以降气为主要治法。灵枢胀论：“凡此诸胀者，其道在一明知逆顺，针数不失，泻虚补实，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所败
20、，谓之3“黄帝问于岐伯曰：胀论言无问虚实，工在疾泻，近者一下，远者三下，今有其三而不下者，其过焉在？岐伯对曰：此言陷于肉肓而中气穴者也，不中气穴，则气内闭，针不陷肓，则气不行，上越中肉则卫气相乱，阴阳相逐。其于胀也，当泻不泻，气故不下，三而不下，必更其道，气下乃止，不下复始，可以万全，乌有殆者乎？其于胀也，必审其脉，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎 ?” 3黄帝内经中与肺胀有关的论述。如灵枢胀论云： 肺胀者，虚满而喘咳。”3 灵枢 脉解 云： “太阴所谓病胀者，太阴子也，十一月万物气皆藏于中，故曰病余者，气满胸中，悗息面赤。” 文中论述了气乱胸中有呼吸困难，面赤，胸满等症3胀。”3此
21、解为肺脾二经之病，有胸满腹胀症状。 素问标本病传论：“ 肺病喘咳三日，两胁支满痛，一日身体重痛，五日而胀，十日不已，死。冬日入，夏日出。 ” 4此论述肺胀由肺及脾的一个发展过程。灵枢海论“膻中者为气之海，气海有3状。灵枢五乱：“ 清气在阴，浊气在阳，荣气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗，乱于肺则俯仰喘喝，接手以呼。”3表明肺胀还有心烦的症状。由此可见，胀的主要含义是肿胀或胀满，即“排脏腑而郭胸胁，胀皮肤” 的一种病理状态。肺主气，司呼吸，呼出浊气，吸入清气，各种致病因素导致肺脏肿胀或胀满，肺气不降，即为肺胀。三、金匮要略对肺胀的认识汉张仲景把肺胀作为一个独立的疾病进行研究。在黄帝内
22、经的基础上，金匮要略明确提出肺胀除了有胸满、喘咳等症状外，还有烦躁、短气、面目浮肿、脉浮等症状和体征，并列专篇进行讨论，针对临床证候提出了相应的治法，如宣肺利水法、解表化饮法等，创立了一系列行之有效的方剂，这些方剂至今仍为临床常用。而且还认识到肺痈可以伴发肺胀，并对该病的预后做了评论。如金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治说：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆，上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。” 又如： “咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉大浮者，越婢加半夏汤主之。” 再如： “肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心
23、下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”“上气面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚。”5四、诸病源候论对肺胀的认识隋巢元方 诸病源候论明确提出了肺胀的病机为肺虚感寒，邪正相搏，气聚于肺，肺气胀满，气逆而上。“由肺虚感微寒所成，寒搏于气，气不得宣，胃逆聚还肺，肺则胀满，气逆不下，故为咳逆。”“ 肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆。 ” 6五、唐宋医家对肺胀的认识唐孙思邈及王焘在其著作中对以往治疗肺胀的方药作了汇总，并增添了新的方药，丰富了肺胀的临床辨治内容。在外台秘要中对肺胀的病机和疾病的分期做了4具体方药为“ 四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类” 。一定的阐述。如“ 病源
24、肺虚感微寒成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏，正气不得宣通，但逆上咽喉之间，邪伏则气静，邪动则气奔上。烦闷欲绝，故谓之咳逆上气。”7宋王怀隐等编辑的太平圣惠方是一部大型的方书，该书总结了宋代以前的医疗经验，明确提出了肺胀不得卧的原因为“痰饮溜滞，喘息短气，昼夜常嗽” 8，同时指出腹胀便秘对肺胀的不利影响，首次运用大黄通腑泻下的作用来缓解肺胀的临床症状，例如在太平圣惠方治久咳嗽上气诸方中麻黄散方有大黄与葶苈子同用的记载。书中还指出了久咳可以导致肺胀，病理层次可由气至血，由气逆至血瘀，但是对血瘀的治疗没有十分重视，仅在治疗“久肺气咳嗽，涕唾稠粘，水气喘急” 的蛤蚧丸方中有一味
25、赤芍药。宋杨仁斋在 仁斋直指方论喘嗽方论明确提出了“有惊忧气郁肺胀而喘” 的情况9，表明杨氏认为肺胀是一种病理状态，同时也说明了肺胀可见于喘证，并且有气郁致肺胀而喘的临床证候。宋陈言在三因极一病证方论喘脉证治中的论述与杨仁斋的观点一致，在方药上增添了理气丸以治疗肺胀虚证10。六、金元医家对肺胀的认识金李杲在 脾胃论中认为肺胀为气虚冲脉之火上逆所致，并对肺胀的临床证候进行了研究。认为动则气喘是其临床症状之一，治疗以补气敛降为主，多用五味子，人参次之，麦门冬又次之，黄连少许，如“甚则交两手而瞀者，真气大虚也，平居则气平和，行动则气促而喘者，是冲脉之火上攻也，有老人素有喘或吐唾血痰，平居则不喘，稍行
26、动则气促喘急，以滋肾丸空心服七八十丸，其症大减，此泄冲脉之火邪，故如此其效也” 11。元朱震亨对肺胀的见解较前代有所发展，在病机明确提出了“ 痰挟瘀血碍气而病” 的观点，在治疗上相应为 “养血以流动乎气，降火清肝以清痰 ”，12七、明清医家对肺胀的认识明代医家对肺胀的论述在病机和治法上又有新的见解。赵献可医贯喘论在论述肺胀的临床证候时，补充了“先觉呼吸短气，两胁胀满，左尺大而虚” 13，治疗上提出补肾之法，在医贯气虚中满论中论述五脏之胀为本虚标实，本虚为五脏虚，标实为水气挟相火上逆而成，以六味地黄加门冬五味大剂服之。李中梓强调分期论治，治法方药初遵仲景用越婢加半夏汤，继以参术补养肺金。5清喻昌
27、力主大气之说，认为肺胀之喘乃痰浊溢入上窍，透出肺膜结为巢囊，窒塞关隘，不容呼吸出入；外因动其居下之浊气，随火势而上腾，清浊相干，肺气胀满而发咳喘、呼吸不利、胸膺仰息、咳吐痰浊14。张璐认为肺胀实证偏多。若有肾虚肺燥，痰浊内停所致者，方用仲景越婢汤和千金麦门冬汤，除去半夏、生姜之辛燥，更以葳蕤、白蜜之甘润，忌用耗气动血之品。亦有气虚而喘者，用局方七气汤加重人参之用量，添肉桂、半夏、炙甘草、生姜等15。值得一提的是清汪蕴谷在杂症会心录喘证中提出“ 肺叶胀大 ”的概念，有从病理解剖学角度认识疾病的意义，并认为肺胀虚证居多，以肺肾气虚为主，也有阴虚阳虚之别。并提出左右不得眠为侧卧时肺叶向脊，阻塞气道之
28、路，喘咳加剧，非痰饮瘀血所致16。可为一家之言。清代刘默在证治百问肺胀咳嗽脉症中论述了肺胀病因属肺虚窍闭，并明确指出，肺胀并非喘证，临床分为气胀和虚胀两个证候17。综上，肺胀病名首见于黄帝内经，灵枢胀论：“肺胀者，虚满而喘咳。”言简意赅地描述了肺胀的三个主要症状，即咳、喘和胸闷。后代医家在此基础上对肺胀的研究有所深化。如张仲景认识到多种肺系疾病可导致肺胀，并对治疗和预后有更全面的认识。李东垣更明确地指出“动则喘息” 是肺胀的临床特点。朱震亨提出了肺胀痰瘀相关的理论。故而，在进行文献整理时，对于明确“肺胀” 病名的内容固然要整理研究，对于没有出现“肺胀” 病名，而描述有日久咳喘上气者，亦应属于我
29、们整理研究的内容。随着时代的发展，中医学术的进步，对肺胀的认识也有进展。进入20 世纪以来，现代医学的迅速发展对中医学产生了巨大的、深刻的影响，中医学的学科队伍、学术发展、人才培养等都因之发生变化。特别是临床医生的知识结构、思维方式、诊疗理念也受到影响。在现代临床中，一个不容忽视的问题是，应用现代医学诊断的疾病如何应用中医药治疗？一个普遍的现象是，在现代医学诊断的基础上采用中医治疗即病证结合的诊疗模式已被认可。那么，在现代科技背景下，肺胀与现代医学哪些疾病相关？八、现代医家对肺胀的认识肺胀的临床表现即咳、痰、喘、胀，也是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的主要临床表现。现代医学对于把 COPD 归属
30、于肺胀范畴的观点是认可的。近 30 年来，国内慢性阻塞性肺病（COPD ）的概念及诊断标准发生了很大变化。COPD 概念于 1963 年由Willian 首次提出。当时将临床上以持续性呼吸困难为主要症状、有持续阻塞性肺功能障碍的一组慢性肺疾病称为慢性阻塞性肺疾病。我国采用 COPD 病名较晚。20 世6纪 70 年代进行的全国性的慢性支气管炎普查普治研究，以后发展为包括感冒、慢性支气管炎、肺气肿和肺心病所谓“呼吸四病” 的防治研究，曾经轰轰烈烈。由于 “老慢支”的研究中各地诊断标准不尽相同，缺乏必要的质量控制，得到的结果难以评估，未取得预想的成果。1978 年广州全国慢性气管炎临床会议结束了这
31、项研究，决定废弃“呼吸四病 ”名称，在明确了慢性支气管炎的定义的同时，也采用了慢性阻塞性肺疾病的病名，从而与国际接轨，但当时关于慢性阻塞性肺疾病的内涵和外延均不清。1995 年美国胸部协会理事会将慢性阻塞性肺疾病定义为：“由于慢性支气管炎或肺气肿引起的气道阻塞为特点的疾病，气道阻塞一般是进行性的，可能伴有气道过度反应性，并可能具有部分可逆性”。该定义试图将支气管哮喘与 COPD 区别开来18。1997年，中华医学会呼吸分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)将 COPD 定义为:“COPD 是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和 (或)肺气肿。气流阻塞呈进行性发展,但部分具有可逆性,可伴有气道高
32、反应性，没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿不属于 COPD。”19 1994 年以欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科协会（ATS）1986 制定的两套肺功能标准，对46 岁的高危人群调查中发现，据 ERS 标准（FEV1/VC88% ）COPD 患病率为 10.8，而据 ATS 标准（FEV1/FVC75%）则为 27，差异明显。为此，WHO(世界卫生组织)和 NHLBI(美国国家心肺血液协会 )于 2001 年共同制定和公布了COPD 全球创议 (GOLD)20,目的在于提供一可行性的标准，以促进、加强疾病的早期防治。2002 年，中华医学会呼吸分会参照 GOLD，修订了 COPD 防治指南2
33、1，将 COPD 定义为：“一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。”近年来国内外关于 COPD 的研究有了长足发展，COPD 全球倡议 (GOLD)和美国胸科学会欧洲呼吸病学会 (ATSERS)制定的COPD 防治指南 在不断地更新。中华医学会呼吸病学分会 COPD 学组根据我国相关的研究成果，参照国外资料，在 2002 年指南的框架下进行修改，制定了我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)2。在定义的一开始就明确指出“COPD是一种可预防和治疗的疾病”，旨在克服 COPD 防治领域中的消极、悲观情绪，提倡采取积极
34、应对的态度；明确提出 COPD“主要累及肺脏，但也可引起全身(或肺外)的不良效应。”通过以上分析，我们认为，肺胀与 COPD 在病因与发病、临床表现、转归预后等方面非常相近。因此，把现代文献中关于 COPD 的相关研究作为本研究的内容是有必要的。7第二部分 肺胀治法的研究一、春秋战国至三国时期春秋战国至三国时期，是医学理论体系初步形成的时期。春秋战国时期承周制，医生已有专业之分，如周礼天官有食物、医、疾医、疡医、兽医之分，史记扁鹊仓公列传记载扁鹊曾为带下医、小儿医、耳目痹医（五官科），说明从周过渡到春秋战国时期，医学渐趋专科化倾向。秦汉时期则是中国医学史上承前启后、继往开来的发展时期。这一时期
35、，中医确立了辨证论治的思想，出现了医案，初步奠定药物方剂学体系。（一）重要著作周礼中已有关于季节变换与疾病关系的记载，如其中论及春季多发头痛，夏季易发疮疡，秋季常流行疟疾，冬季以咳嗽喘息为多见。这是对四时季节变换和气候失常等不同因素与疾病关系观察的结果，反映了当时对部分内科疾病病因的认识水平。这一时期的医学著述，有 1977 年在安徽阜阳双古堆第二代汝阴侯夏侯灶墓出土的汉简之一：简书万物；在马王堆三号汉墓出土的帛书中，有古医书足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸经甲本、脉法、阴阳脉死侯、五十二病方、却谷食气、阴阳十一脉灸经乙本、导引图、养生方、杂疗方和胎产书等；马王堆三号汉墓还出土竹木简 200 支，
36、分为十问、合阴阳、杂禁方、天下至道谈等四种。以上这些都是后世已经失传的古医书。西汉淳于意创诊籍，记录所诊治病人必详列姓名、身份、籍里、性别、病名、病因、脉证、诊断、治疗（方药、针灸、含漱药、窜药等）、预防等，重点记录了 25个病案（即诊籍），成为我国医案记录的奠基人。确立中医学理论体系的经典著作黄帝内经、重要的古典医学著作难经、先秦至秦汉药物学的集大成之作神农本草经、确立辨证论治原则的临床医学巨著伤寒杂病论，先后成书于这一时期，至今仍是中医学必读著作。（二）黄帝内经论肺胀治法作为我国现存最早的医学经典著作之一，黄帝内经确立的中医学理论体系，指导着中医临床实践，直到今天仍有重要的学习、研究和实用
37、价值。黄帝内经首8先创立了肺胀的病名，并列专篇对胀病进行论述。黄帝内经认为，“ 五脏六腑者，肺为之盖 ”，即通常所说的 “肺为华盖”。且肺为相傅之官，主治节，主气，司呼吸，外合皮毛。感受外邪、脏腑功能失调都是肺系疾病的病因。肺胀是多种肺系疾病发展到一定阶段的疾病。其病因也有外感、内伤两个方面。外感者，如素问咳论指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。” 再如素问 四气调神大论所言： “逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。”强调四时气候异常在肺胀发病中的作用。情志因素、脏腑功能失调、调理失当在肺胀发病中也起着重要作用，如素问阴阳应象大论“忧伤肺” 。咳嗽是临床最常见的症状，咳嗽日久不愈
38、是形成肺胀的最常见的基础疾病。黄帝内经强调“五脏六腑皆令人咳” ，特别提出咳嗽 “皆聚于胃，关于肺 ”，即体现了整体的思想。“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，则说明肺病发病中内外因的综合作用。素问至真要大论指出：“诸气膹郁，皆属于肺。 ”这是肺系疾病的总病机。作为肺胀，由于病程迁延，往往表现为虚实夹杂。如灵枢胀论云：“然后厥气在下，荣卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀。”是言其实，而素问通评虚实论中云：“ 气虚者，肺虚也。 ”则是言其虚。说明肺病的病机有虚实两端。素问藏气法时论：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。 ”素问阴阳应象大论有“ 其在皮
39、者，汗而发之 ”之论，反映了 黄帝内经肺病治疗学思想已经涵盖了散、收、补、泻诸法。以上从整个肺系疾病的角度分析了黄帝内经治疗学思想。黄帝内经关于肺胀的认识，在前面已有详述。（三）伤寒杂病论论肺胀治法伤寒杂病论为东汉著名医家张仲景所撰。伤寒杂病论分为伤寒论与金匮要略两部分。伤寒论以六经辨证论治伤寒，介绍各经病证的特点和治法，从此对外感热性病有了具体明晰的辨证方法和准确有效的治疗手段。金匮要略以内科杂病证治为主，兼及外科、妇产科和急救、食禁等方面的内容。书中运用阴阳五行、脏腑经络学说作为辨证论治的理论依据。在诊断方面，除运用望问闻切四诊外，还对舌诊和脉诊进行深入研究。由于金匮要略以内科杂病证治为主
40、，故张仲景关于肺胀论治的思想主要体现9（在金匮要略中。但肺胀病程漫长，可因感受外邪而引起急性加重，所以，以论述外感病为主的伤寒论中也蕴含着丰富的肺病治疗学思想22。咳、喘反复发作，日久不愈，是导致肺胀的重要因素。伤寒论中关于咳、喘治疗的条文，如：“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。” 小青龙汤方：麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏。）“喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳。” （桂枝加厚朴杏子汤方：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。）“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。” （葛根黄芩黄连汤方：
41、葛根、甘草、黄芩、黄连。）“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”（麻黄汤方：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。）“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”（麻黄杏仁甘草石膏汤方：麻黄、杏仁、甘草、石膏。）“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”“阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。”金匮要略列专篇讨论肺系疾病5。在金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中指出：“ 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。” 还说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮。” 形象具体地描述了肺胀
42、的临床表现。有医家认为肺胀即咳嗽上气。如金匮释义言：“ 咳嗽上气，本篇又称之为肺胀。” 23金匮要略辑义云：“凡本篇诸条，肺痿肺痈之外，悉属肺胀，读者宜自知耳。 ” 24 我们赞成这种观点，认为金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治主要讨论肺痿肺痈肺胀的辨证论治问题，“咳嗽上气”即指肺胀，这从文字内容和章节安排上也可证明。关于肺胀的治疗，金匮要略强调汗法，如金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治指出：“ 上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”但是，对于肺胀的治疗，金匮要略并不局限于汗法，而是针对肺胀临床证候，创制了一系列治疗肺胀的方剂，至今仍为临床所常用。如：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出
43、，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣10迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”（葶苈大枣泻肺汤方：葶苈、大枣。）“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。” （小青龙加石膏汤方：麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏、石膏。）“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”（越婢加半夏汤方：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏。）“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。” （射干麻黄汤方：射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏。）“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。” （皂荚丸方：皂荚。）
44、“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。” （厚朴麻黄汤方：厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子。）“脉沉者，泽漆汤主之。 ”（泽漆汤方：半夏、紫参、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝。）关于肺胀的预后，金匮要略指出：“上气面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚。”“肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。”（四）治法评述1通过黄帝内经对肺胀的论述，我们认为，肺胀的病因病机、临床表现、病程演变规律与现代医学 COPD 密切相关。在科技不发达、中医学理论体系初步创立的阶段，对疾病有如此深刻、全面的认识，确是难能可贵的。关于治疗，在黄帝内经中体现了肺病“ 补虚泻实 ”、“散邪敛气
45、”的治疗学思想。并从饮食、五味、针刺等方面对肺病治法进行了论述。值得注意的是，学习黄帝内经对肺胀的治疗，应结合黄帝内经对肺的生理病理认识和当时的医疗条件、医学发展水平。另一个值得关注的问题，是黄帝内经关于四时养生和治未病的理论，其对于肺系疾病特别是肺胀的防治，有着重要的指导意义。2伤寒杂病论对于肺胀的认识，在继承黄帝内经理论的基础上，有所突破，并列专篇进行讨论。书中详细生动地描述了肺胀常见临床证候的临床表现及具体的治法和方药。在具体治法上，如发汗解表法（麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤）、表里双解法（葛根黄芩黄连汤、小青龙加石膏汤、麻黄杏仁甘草石膏汤）、泻肺利水法（葶苈大枣泻肺汤）、平喘化饮法
46、（厚朴麻黄汤）、利窍涤痰法（皂荚丸）、益气消11痰法（泽漆汤）等仍为现代临床所常用，且安全、有效、简便，在 COPD 中医治疗方面，这些治法和方剂的地位不容忽视。分析上述治法和方剂，我们可以发现，从虚实角度分析，这些治法都是属于泻实的。从这个意义上说，金匮要略把肺胀作为实证的范畴进行研究。从原文描述分析，“上气喘而躁者，属肺胀” 、“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮” 、“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大 ”等，可以把肺胀的临床表现总结为“咳、痰、喘、满、躁、急” ，与黄帝内经“肺胀者，虚满而喘咳” 相比，对疾病症状的认识更加全面。但体现在治法上，则有忽视其虚的遗憾。在黄帝内经时代，
47、已经认识到肺胀证候有虚实两端，但治疗手段未成系统。伤寒杂病论在继承黄帝内经理论基础上，深化了对肺胀的认识，但在治疗上忽视了肺胀“ 虚” 的一面。分析原因，可能是多方面的。而后人学习、理解仲景理论的思路与方法是否有需要改进的地方，是最值得考虑的问题。我们在临床上，应用金匮肾气丸、薯蓣丸、建中类方剂治疗肺胀虚症，每能取得良效。二、两晋南北朝时期由于汉代对医学古籍的整理，推动了中医学术的发展与进步。两晋南北朝时期，临床医学得以迅速发展，各科临证经验进一步充实，诊断水平明显提高，治疗方法丰富多彩，药物学研究有突出进步。但是，在玄学思想影响下，服石之风大盛，并使炼丹术迅速发展，同时，也因此引起许多新的疾
48、病的产生，而这些新的疾病的出现，又在一定程度上推动了药物学的发展。这是本时期医药学的一个显著特点。（一）重要著作两晋南北朝时期，不少医家对黄帝内经、八十一难经、伤寒杂病论、神农本草经等医药经典文献进行了整理研究或注释阐发。西晋王叔和所撰脉经10 卷，全面系统地总结了当时的脉学知识，并有许多创造发明，是中医脉学诊断学的奠基之作。西晋皇甫谧根据灵枢、素问与明堂孔穴针灸治要等书，总结春秋战国以来针灸学的经验与成就，撰成黄帝针灸甲乙经十二卷，一百二十八篇，集针灸学之大成，为中国现存最早的全面系统的针灸学专著，为我国针灸学的发展奠定了坚实的基础。东晋葛洪所著肘后备急方，其内容主要是一些常见病证的简便疗法，包括内服方剂、外用、推拿按摩、灸法、正骨等一些十分实用的内容，有不少医学史上的12要对肺胀的针灸治疗进行了论述 。指出：胀病治疗原则是“补虚泻实，神归其室，重要发明发现。（二）脉经论肺胀治法脉经对于肺胀的诊断重点从脉诊方面进行了讨论，还论及了肺胀的针刺及药物治疗25 。对肺胀脉象的描述：“肺实：
