1、呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌感 染 的 临 床 耐 药 分 析陈 梅 利 玉 欢 潘 访 谦 杜 燕 娇 陈 振 华(南 方 医 科 大 学 附 属 南 海 人 民 医 院 ,南 海 528200)【 摘 要 】 目 的 研 究 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 (Stenotrophomonas maltophlia ,sm) 在 ICU 病 房 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP) 感 染 及 耐 药情 况 。 方 法 回 顾 分 析 2004 年 11 月 2006 年 3 月 ICU 病 房 机 械 通 气 患 者 发 生 VAP 的 临 床 资
2、料 。 结 果 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌为 我 院 ICU 病 房 VAP的 主 要 病 原 菌 占 18. 2 %居 感 染 病 原 菌 首 位 ;药 敏 结 果 显 示 :嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 对 亚 胺 培 南 天 然 耐 药 ,并对 大 多 数 抗 菌 药 物 耐 药 ,仅 对 SXT、 CIP耐 药 率 较 低 ,分 别 为 20 %、 40 %。 结 论 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 是 我 院 ICU 病 房 医 院 感 染 的主 要 病 原 菌 ,对 抗 菌 药 物 具 多 重 耐 药 性 ,值 得 临 床 关 注 。【 关 键 词 】 呼 吸 机 相 关 性
3、 肺 炎 ;嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 ;感 染 ;抗 生 素Clinicall analysis of drug resistence of stenotrophomonas maltophilia infection in ventilator - associated pneumo2nia Chen Mei ,Li Yuhuan ,Pan Fangqian ,Du Yanjiao ,Chen Zhenhua People s Hospital of Nanhai ,Affilia ted NanfangMedical university ,Foshan City ,Guangdon
4、g 528200 ,China【 Abstract】 Objective To investigate the drug resistance of stenotrophomonas maltophilia (sm) infection in ventilator - associated pneumo2nia. Methods Data of patients in ICU who received ventilation and suffered ventilator - associated pneumonia from Nov ,2004 to March ,2006were coll
5、ected and analyzed. Results The infection rate of stenotrophomonas maltophilia was 18. 2 % and was the main pathogen of ventilator -associated pneumonia in ICU. Drug resistance results show that stenotrophomonas maltophilia was naturally resisted to lmipenem and most otherantibiotics. Its resistance
6、 rate to SXT and CIP was relatively low ,separately 20 % and 40 %. Conclusions Stenotrophomonas maltophilia was themain pathogen of ICU hospital infection in our hospital and was multi - resisted to the antibiotics ,which should be noted in clinical practice.【 Key words】 Ventilator - associated pneu
7、monia ; Stenotrophomonas maltophilia ; Infection ;Antibiotics嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 (Stenotrophomonas maltophili2a ,sm) ,是 一 种 有 动 力 、 氧 化 酶 阴 性 的 非 发 酵 革 兰 氏阴 性 杆 菌 ,广 泛 地 存 在 于 自 然 界 ,河 水 、 污 水 、 自 来 水中 ,过 去 一 般 认 为 是 不 致 病 的 条 件 菌 ,近 年 来 由 于 广谱 抗 生 素 的 广 泛 使 用 ,使 其 逐 渐 成 为 医 院 感 染 特 别是 ICU 重 症 监 护 病 房 的
8、 重 要 病 原 菌 ,值 得 关 注 。 为探 讨 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 在 我 院 ICU 病 房 呼 吸 机 相 关性 肺 炎 (VAP) 的 感 染 情 况 ,我 们 对 ICU 病 房 分 离 的56 株 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 苗 感 染 的 临 床 资 料 进 行 回 顾性 分 析 。1 材 料 与 方 法1. 1 标 本 来 源 2004 年 11 月 2006 年 3 月 入 住我 院 ICU 病 房 的 支 气 管 、 肺 部 感 染 患 者 。1. 2 标 本 取 材 标 本 采 用 一 次 性 吸 痰 管 经 患 者 气管 插 管 或 气 管 切 开 处
9、从 下 呼 吸 道 吸 取 痰 液 或 支 纤 镜吸 取 痰 液 置 于 无 菌 平 皿 送 检 。1. 3 病 原 菌 分 离 病 原 菌 分 离 培 养 按 全 国 临 床 操作 规 程 要 求 进 行 ,细 菌 鉴 定 采 用 法 国 梅 里 埃 公 司ATB 系 统 ,补 充 试 验 用 浙 江 杭 州 天 和 公 司 微 量 生 化管 。 以 大 肠 埃 希 菌 ATCC225922 ,金 黄 色 葡 萄 球 菌ATCC25923. 铜 绿 假 单 胞 菌 ATCC27853 作 为 质 控 菌株 。1. 4 药 敏 试 验 采 用 法 国 梅 里 埃 公 司 ATB 药 敏 试条
10、,部 分 菌 株 采 用 纸 片 扩 散 法 ( Kirby - Bauer) 法 ,判断 标 准 均 按 美 国 临 床 实 验 室 标 准 委 员 会 (NCCLS) 版标 准 指 南 进 行 。 药 敏 纸 片 购 于 英 国 OXOID 公 司 、 杭州 天 和 微 生 物 试 剂 有 限 公 司 。1. 5 数 据 处 理 采 用 WHONET5. 3 微 生 物 实 验 室数 据 管 理 软 件 分 析 所 得 。2 结 果2. 1 病 原 菌 分 离 131 例 肺 部 感 染 患 者 痰 液 分 离出 56 株 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 ,分 离 率 占 总 菌 株 18
11、.2 % ,是 本 院 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 主 要 病 原 菌 。 详 见表 1。2. 2 病 原 菌 耐 药 率 高 ,56 株 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌除 STX , CIP、 TIM 外 ,对 大 多 数 抗 生 素 耐 药 率 均 在21 Medical Laboratory Science and Clinics ,2008 ,Vol19 ,No. 1 医 学 检 验 与 临 床 2008 年 第 19 卷 第 1 期80 %以 上 ,药 敏 结 果 详 见 表 2。表 1 ICU 病 房 呼 吸 机 辅 助 治 疗 患 者 检 出 病 原 菌病 原 菌 检 出
12、 株 数 构 成 比 ( %)嗜 麦 芽 假 单 胞 菌 56. 0 18. 2铜 绿 假 单 胞 菌 40. 0 13. 0大 肠 埃 希 氏 菌 26. 0 8. 5肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 25. 0 8. 1鲍 氏 不 动 杆 菌 20. 0 6. 5洋 葱 假 单 胞 菌 7. 0 2. 3施 氏 假 单 胞 菌 6. 0 2. 0皮 氏 伯 克 霍 尔 德 菌 3. 0 0. 9水 糖 氧 化 无 色 杆 菌 2. 0 0. 7植 生 克 雷 伯 氏 菌 1. 0 0. 3金 黄 色 葡 萄 球 菌 32. 0 10. 4表 皮 葡 萄 球 菌 17. 0 5. 5溶 血 葡 萄
13、 球 菌 15. 0 4. 9肠 球 菌 10. 0 3. 3肺 炎 链 球 菌 3. 0 0. 9白 色 假 丝 酵 母 37. 0 12. 1热 带 假 丝 酵 母 4. 0 1. 3近 平 滑 假 丝 酵 母 1. 0 0. 3其 他 真 菌 2. 0 0. 7表 2 sm 对 21 种 抗 生 素 耐 药 率 ( %)抗 菌 药 物 耐 药 中 介 敏 感ANK 84. 3 2. 6 13.AMP 100. 0 0. 0 0. 0AMC 96. 0 1. 4 0. 0PIP 100. 0 0. 0 0. 0TZP 90. 6 1. 4 8. 0ATM 87. 5 6. 7 5. 8CF
14、 100. 0 0. 0 0. 0FOX 100. 0 0. 0 0. 0CTX 90. 0 8. 3 1. 7CAZ 80. 0 3. 9 16. 1FEP 90. 0 5. 5 4. 5CXM 99. 5 0. 5 0. 0IPM 100. 0 0. 0 0. 0MEM 96. 3 2. 7 1. 0CIP 40. 0 3. 5 56. 5SXT 20. 0 0. 0 80. 0TOB 89. 3 2. 6 8. 1NET 95. 3 0. 8 3. 9CN 85. 7 0. 0 14. 3TIC 100. 0 0. 0 0. 0TIM 75. 9 0. 0 24. 12. 3 感 染 相
15、 关 因 素2. 3. 1 环 境 因 素 13 例 VAP 发 生 者 ,28 次 次 抽 检呼 吸 机 管 道 呼 出 ,呼 入 端 ,湿 化 瓶 、 集 水 瓶 ,均 检 出 嗜麦 芽 寡 养 单 孢 菌 ,鲍 氏 不 动 杆 菌 、 洋 葱 假 单 胞 菌 ,葡萄 球 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 ,24h 48h 内 抽 检 无 菌 生 长占 84. 6 %(11/ 13 次 ) ,细 菌 生 长 占 15. 3 %(2/ 13 次 ) , 48 72h 抽 检 ,细 菌 生 长 占 93. 3 %(14/ 15 次 ) 。2. 3. 2 通 气 时 间 通 气 :3d 32d 以
16、 上 患 者 均 可 分离 出 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 ,而 且 随 着 通 气 时 间 延 长 ,嗜麦 芽 寡 养 单 孢 菌 检 出 几 率 越 大 。2. 3. 3 抗 生 素 使 用 ICU 病 房 患 者 多 为 脑 梗 塞 、 外伤 ,术 后 、 重 症 肺 炎 、 呼 衰 ,肿 瘤 等 基 础 疾 病 ,入 住ICu 前 后 均 使 用 过 头 孢 三 、 四 代 ,氟 喹 诺 酮 类 , - 内酰 胺 含 酶 抑 制 剂 抗 生 素 、 亚 胺 培 南 、 抗 真 菌 药 物 、 抑酸 剂 、 激 素 等 。3 讨 论嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 (Stenotrop
17、homonas maltophili2a ,sm)广 泛 地 存 在 于 自 然 界 ,河 水 、 污 水 、 自 来 水 以 及医 院 环 境 中 ,亦 是 人 类 皮 肤 . 呼 吸 道 、 胃 肠 道 的 正 常寄 生 菌 ,过 去 一 般 认 为 是 毒 力 低 不 致 病 的 条 件 菌 ,但近 年 来 随 着 广 谱 抗 生 素 广 泛 使 用 ,引 起 医 院 感 染 的报 道 逐 年 增 多 ,且 其 耐 药 性 之 强 ,给 临 床 治 疗 带 来 的困 难 亦 受 到 广 泛 关 注 ,本 研 究 表 1 结 果 说 明 :本 院ICE病 房 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌
18、 分 离 率 较 其 他 病 原 菌 分离 率 高 占 18. 2 % ,依 次 是 铜 绿 假 单 胞 ,白 色 假 丝 酵母 。 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 大 肠 埃 希 氏 菌 。 肺 炎 克 雷 伯氏 菌 ,分 离 率 分 别 为 13. 0 %、 12. 1 %。 10. 4A %、 8.5 %、 8. 1 % ,与 文 献 1 ,2 报 道 及 本 院 普 通 病 房 患 者 感染 以 铜 绿 假 单 胞 菌 、 大 肠 埃 希 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 和 不动 杆 菌 为 主 不 符 ,原 因 之 一 :患 者 入 住 ICU 前 、 后 均单 一 或 联 合
19、使 用 过 三 、 四 代 头 胞 菌 素 、 氟 喹 诺 酮 类 、- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 合 药 物 、 亚 胺 培 南 ,万 古 霉 素 ,激 素 等 ,过 度 杀 灭 机 体 正 常 菌 群 ,并 由 此 筛 选 出 天 然耐 药 菌 - 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 的 旺 盛 生 长 ,致 使 免 疫功 能 低 下 患 者 获 得 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 医 院 感 染 ,甚至 危 及 生 命 。表 2 药 敏 结 果 显 示 :56 株 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 对亚 安 培 南 天 然 耐 药 ,对 PEN、 AMP、 PIP ,TIC 耐 药 率
20、达100 %、 头 孢 菌 素 一 、 二 、 三 代 、 四 代 、 头 霉 菌 素 类 、 氨基 糖 苷 类 抗 生 素 耐 药 率 也 在 80 100 %之 间 ,含 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 类 抗 生 素 AMC、 TZP、 TIM 耐 药 率 分别 为 96. 0 %、 90. 6 %、 75. 9 % ;仅 对 STX、 CIP 耐 药 率较 低 分 别 为 20 %、 40 %与 文 献 报 道 基 本 一 致 3 但TIM 耐 药 率 较 文 献 报 道 为 高 4 ,5 ,推 测 其 耐 药 性 可 能存 在 区 域 、 医 院 间 的 差 异 ;据 文 献 报 道
21、嗜 麦 芽 寡 养 单孢 菌 对 抗 菌 药 物 耐 药 种 类 多 ,机 制 复 杂 ,主 要 有 外 膜通 透 性 低 ,可 产 生 多 种 - 内 酰 胺 酶 ,如 (1) L1 型 青霉 素 酶 ,可 水 解 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 、 碳 青 酶 希 类 ; (2)头 孢 菌 素 L2 型 酶 ,可 水 解 氨 曲 南 和 大 部 分 头 孢 菌素 ,能 被 克 拉 维 酸 抑 制 ; (3) 42kDa 微 孔 蛋 白 的 丢 失和 产 金 属 酶 ,可 对 碳 青 酶 希 类 如 亚 胺 培 南 、 美 罗 培南 、 克 倍 宁 天 然 耐 药 6 ,由 此 给 临 床
22、治 疗 带 来 很 大 困难 。另 外 ,本 研 究 对 呼 吸 机 管 道 抽 检 结 果 说 明 机 械通 气 患 者 外 环 境 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 医 院 污 染 ,患 者免 疫 功 能 低 下 是 ICU 病 房 嗜 麦 芽 寡 养 (下 转 11 页 )31医 学 检 验 与 临 床 2008 年 第 19 卷 第 1 期 Medical Laboratory Science and Clinics ,2008 ,Vol19 ,No. 1 - Y较 正 常 明 显 降 低 ,两 者 呈 正 相 关 ;CR 时 IL - 12、IFN - Y水 平 升 高 ;复 发 时
23、IFN - Y、 IL - 12 水 平 再 次减 低 。 表 明 初 诊 时 患 者 体 内 因 瘤 细 胞 负 荷 过 高 ,Th1/ Th2 平 衡 向 Th2 漂 移 ,使 机 体 的 细 胞 免 疫 功 能受 到 抑 制 ;CR 后 因 为 瘤 负 荷 变 小 以 及 机 体 免 疫 功 能的 恢 复 ,所 以 IL - 12 及 IFN - Y水 平 升 高 ,这 与 王 俊祥 4 、 陆 益 龙 5 的 报 道 一 致 。 原 因 可 能 是 : 白 血 病细 胞 分 泌 的 免 疫 修 饰 因 子 抑 制 了 T辅 助 细 胞 及 IFN- Y分 泌 ,而 IFN - Y具 有
24、 抑 制 肿 瘤 细 胞 生 长 的 作用 。 IL - 12 水 平 下 降 造 成 诱 导 杀 伤 细 胞 产 生 IFN- Y的 能 力 降 低 ,从 而 导 致 IFN - Y水 平 下 降 。 有 学者 报 道 部 分 白 血 病 细 胞 体 外 经 某 些 物 质 刺 激 后 可 产生 IL - 126 ,但 本 研 究 结 果 显 示 ,初 诊 AML 患 者 体内 虽 有 较 高 的 白 血 病 细 胞 负 荷 ,但 IL - 12 水 平 反 而减 低 ,说 明 白 血 病 细 胞 在 体 内 并 不 能 表 达 IL - 12 ,过多 的 白 血 病 细 胞 反 而 会 抑
25、 制 IL - 12 表 达 。需 多 个 疗 程 才 缓 解 或 仍 不 缓 解 的 病 人 往 往 血 清IL - 12、 IFN - Y含 量 降 低 明 显 ,提 示 化 疗 效 果 与 初诊 病 人 血 清 IL - 12、 IFN - Y含 量 有 关 。 有 3 例 CR的 病 例 ,随 访 过 程 中 外 周 血 象 正 常 、 无 临 床 表 现 ,因血 清 IL - 12、 IFN - Y含 量 明 显 减 低 并 且 LDH 异 常 ,而 行 骨 髓 穿 刺 证 实 白 血 病 复 发 。 提 示 血 清 IL - 12、IFN - Y和 LDH 的 检 测 可 达 到
26、早 期 预 测 、 诊 断 的 目的 。 本 研 究 发 现 ,血 红 蛋 白 含 量 在 60g/ L 以 下 、 骨 髓增 生 极 度 活 跃 的 重 症 病 人 血 清 IL - 12、 IFN - Y含 量明 显 低 于 血 红 蛋 白 含 量 在 60g/ L 以 上 、 骨 髓 增 生 活跃 或 低 增 生 的 病 人 ,提 示 病 人 血 清 IL - 12、 IFN - Y降 低 的 程 度 与 白 血 病 细 胞 负 荷 及 病 情 的 严 重 性 有 一定 关 系 ,应 引 起 临 床 的 高 度 重 视 。LDH在 人 体 内 主 要 由 肿 瘤 、 白 血 病 细 胞
27、分 泌 井维 持 其 生 长 。 白 血 病 细 胞 负 荷 高 ,相 应 的 细 胞 死 亡增 多 ,因 此 LDH从 死 亡 及 濒 临 死 亡 的 肿 瘤 细 胞 内 释放 增 多 ,导 致 血 清 LDH水 平 升 高 。 本 研 究 中 初 诊 患者 血 清 LDH水 平 显 著 高 于 正 常 ,其 原 因 就 在 于 白 血病 细 胞 负 荷 过 高 。 完 全 缓 解 时 LDH 虽 然 较 初 诊 显著 下 降 但 仍 高 于 正 常 ,可 能 与 微 量 残 留 的 白 血 病 细胞 有 关 。 另 外 ,AML 患 者 血 清 IL - 12、 IFN - Y 和LDH的
28、 水 平 与 FAB 分 型 无 关 ,与 文 献 报 道 结 果 相符 7 。综 上 所 述 ,AML 患 者 血 清 IL - 12、 IFN - Y 及LDH水 平 的 变 化 可 能 与 机 体 免 疫 功 能 受 损 及 肿 瘤生 长 有 关 ,可 望 为 AML 疗 效 和 预 后 判 断 提 供 一 定 的参 考 。参 考 文 献 1 Gollob JA ,Murphy EA ,Mahajan S ,et al Altered IL - 12 responsiveness inTh1 and Th2 cells is associated with the differentia
29、tion of STAT - andSTAT - J . Blood ,1998 ,91 (4) :1341 - 1346.2 Lee S M ,Suen Y,Qian J ,et al. The regulation and biological activity ofinterleukin 12J .Leuk Lymphoma ,1998 ,29 :427 - 438.3 Surlivan B ,Thomas R. CD40 and dendritic cell functionJ . Crit Revlm -munol ,2003 ,23 (1 - 2) :83 - 107.4 王 俊
30、样 ,王 金 铠 . 急 性 髓 系 白 血 病 患 者 血 清 IL - 12 ,IFN - Y,VEGF检 测 的 意 义 . 天 津 医 药 ,2004 :32 (5) .5 陆 益 龙 ,巴 荣 . 急 性 白 血 病 患 者 白 细 胞 介 素 12 及 Y干 扰 素 表 达 变化 的 研 究 . 临 床 内 科 杂 志6 CharbonnJer A , Gangler B , Sainty D ,et al. Human acute myeloblasticleukemia cells differentiate in vitro into mature dendrhie cell
31、s and inducethe differentiation of cytotoxlc T cells against autologous leukemias. Eur JImmunol ,1999 ,29 :2567 - 78.7 蒋 虹 ,刘 志 刚 . 小 儿 急 性 白 血 病 患 者 血 清 IFN - Y和 sFas 测 定 及相 关 性 研 究 . 镇 江 医 学 院 学 报 ,2000 ,10 (4) :664 - 665.(上 接 13 页 )单 孢 菌 医 院 感 染 的 一 个 因 素 ,但 是 临 床 广 谱 抗 生 素的 广 泛 使 用 ,特 别 是 亚 胺 培
32、南 的 使 用 ,造 成 机 体 正 常菌 群 失 调 ,由 之 筛 选 出 对 亚 胺 培 南 天 然 耐 药 的 嗜 麦芽 寡 养 单 孢 菌 的 感 染 是 其 主 要 致 病 因 素 ,因 此 ,控 制广 谱 抗 生 素 的 广 泛 使 用 ,加 强 临 床 深 入 性 器 械 消 毒 ,患 者 口 腔 清 洁 护 理 ,加 强 痰 池 吸 痰 ,减 少 细 菌 堆 积 繁殖 ,提 高 患 者 免 疫 功 能 ,是 减 少 ICU 病 房 嗜 麦 芽 寡 养单 孢 菌 感 染 发 生 的 唯 一 途 径 。参 考 文 献1 王 晓 宁 . 头 孢 吡 肟 治 疗 呼 吸 机 相 关 性
33、 肺 炎 J . 中 华 医 院 感 染 学 杂志 . 2003 ,13 (10) :960 - 961.2 磨 国 鑫 ,佘 丹 阳 ,陈 良 安 . 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 病 原 菌 分 布 特 点 及 变迁 J . 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 . 2006 ,16 (4) :457 - 459.3 常 东 ,蒋 伟 ,黄 志 红 . 嗜 麦 芽 寡 养 单 孢 菌 的 耐 药 分 析 J . 中 华 医 院感 染 学 杂 志 ,2004 ,14 (5) :5784 王 佩 芬 ,黄 源 春 . 常 见 非 发 酵 革 兰 阴 性 杆 菌 的 体 外 抗 茵 活 性 分
34、析J . 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ,2003 ,13 (12) :1174 - 1175.5 沈 建 人 . 临 床 标 本 中 非 发 酵 阴 性 菌 的 分 布 和 耐 药 性 分 析 J . 中 华医 院 感 染 学 杂 志 ,2006 ,16 (12) :1422 - 1423.6 李 兰 娟 主 编 . 感 染 微 生 态 学 M . 北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 ,2002 ,17811医 学 检 验 与 临 床 2008 年 第 19 卷 第 1 期 Medical Laboratory Science and Clinics ,2008 ,Vol19 ,No. 1
