1、 浅谈颅内肿瘤诊疗体会【摘要】目的讨论颅内肿瘤诊疗体会。方法根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断并治疗。结论对颅内压增高、天幕疝和早期的脑干受压等均需紧急处理，应给予甘露醇以获得诊断和治疗的时间，对年老患者，注意预防发生急性心衰。 【关键词】颅内肿瘤诊断治疗 原发性颅内肿瘤的总发生率每年约为 15/10 万。大约有2/3 的肿瘤是良性的。颅内转移瘤发生率至少也为每年 15/10 万，许多患者生前也难发现。成人以幕上肿瘤为最常见：如星形细胞瘤，垂体腺瘤，继发性癌和脑膜瘤。儿童则以幕下肿瘤最常见的：如星形细胞瘤，髓母细胞瘤和室管膜瘤。下面将临床诊疗体会汇报如下 1 临床特征 临床症状通常呈进
2、展起病。患者可在良性肿瘤多年后或有高度恶性的肿瘤数天后开始出现。癫痫发作有时可能是多年中唯一的症状。偶尔出现缺暂性神经功能障碍，类似 TIA 或脑卒中症状，这些尤其见于恶性星形细胞瘤，少突胶质瘤，髓母细胞瘤，血管母细胞瘤，肾上腺瘤，子宫内膜癌，绒毛膜癌和黑色素瘤。 1.1CSF流出受阻引起颅内压增高。通常在后颅凹还可引起脑积水，或肿瘤本身使脑组织移位。可见硬膜静脉窦闭塞及肿瘤周围的脑水肿。颅内压增高可呈指数性的变化。 1.2 对神经根的压迫，如垂体腺瘤压迫视交叉出现双颞侧偏盲，听神经瘤压迫第脑神经，蝶嵴脑膜瘤压迫第脑神经等出现的症状。 1.3 脑局灶性受压引起局灶的神经功能缺陷或癫痫发作(如在
3、幕上肿瘤出现部分性或继发性癫痫全面性发作)。 1.4 脑的局部侵蚀和破坏(多为组织学上的恶性肿瘤)，依肿瘤的大小和部位及局灶水肿引起局灶功能障碍，同样也可引起部分性或全面性癫痫发作。 1.5 激素分泌增加引发的症状，如垂体腺瘤。1.6 任何原发性颅外肿瘤的非转移效应。 1.7 经 CSF 继发性肿瘤扩散，室管膜瘤，髓母细胞瘤，生殖细胞瘤，脉络丛乳头状瘤/癌，淋巴瘤等引起的症状。 1.8 颅内肿瘤的颅外转移引起的症状，如在髓母细胞瘤和淋巴瘤。 2 临床辅助检查 2.1CT 扫描：最为实用，可显示肿瘤位置、大小，也可显示脑组织移位及肿瘤内或肿瘤伴有的囊肿区，以及肿瘤周围水肿带和脑积水。大多数组织学
4、上恶性和转移性肿瘤，及许多良性肿瘤在静脉注射对比剂后使影像增强。在天幕上的肿瘤几乎均能发现，特别是通过增强扫描。但幕下肿瘤的精确性不是很高。但此处可通过闭塞性脑积水或第四脑室移位来提示肿瘤。 2.2MRI：MRI 对后颅凹处病变尤其敏感，但检查费用较贵且在基层医院没有，尚不能广泛应用。 2.3 头颅 X 线检查：如条件原因不能立即用 CT 检查，头颅 X 线检查仍是一种很有用的检查方法，因为其可显示： 2.3.1 颅内压增高的特征。 2.3.2 松果体钙化的移位情况。 2.3.3 肿瘤内钙化，更多是良性肿瘤的伴随特征，恶性肿瘤时也有类似改变。 2.3.4 脑膜瘤使相邻的骨质肥厚。 2.3.5
5、腺瘤、颅咽管瘤和颈动脉瘤可出现垂体窝肿增大和侵蚀。 2.3.6 颅骨溶骨性损害(继发性癌、骨髓瘤、原发性骨肿瘤等) 。 2.3.7 脑膜瘤的血供的增强可出现血管的标记。 2.3.8 听神经瘤可使内听道侵蚀和加宽。 2.4 胸 X 线检查：主要对除外原发性或继发性肿瘤有重要价值。 2.5肿瘤活检：组织学已证实的原发肿瘤，同时 CT 扫描显示有多灶转移特征，再行活检全无必要。如有临床症状，CT 上有单个甚至多个脑内损害(其可能为癌)，则应尽可能做活检。如脑膜瘤、淋巴瘤、脑脓肿或甚至为结核瘤。患者有轻度的癫痫发作或能用药物控制癫痫，只发现单个脑内病变，通常不做活检。 2.6 腰穿：通常有禁忌，易有天
6、幕疝和(或) 有颅内占位病变引起脑干受压的危险性。且此时记录的颅内压通常比实际颅内压为低。 3 治疗精要 3.1 内科治疗对颅内压增高、天幕疝和早期的脑干受压等均需紧急处理，应给予甘露醇以获得诊断和治疗的时间。对年老患者，注意预防发生急性心衰。在 48 小时内重复输液一般不宜超过 5 次，特别注意电解质紊乱的防治。 地塞米松对减轻肿瘤周围血管性水肿非常有效，症状常在用药 2448 小时内改善极明显。同时加用抗肿瘤药物治疗。 有癫痫发作可使用抗惊厥剂，若无癫痫发作则不必常规预防性给药。 3.2 放射疗法对根除淋巴瘤和白血病性转移作用较确定。但对幸存时间并不会增加几个月。对高分化的星形细胞瘤使用放
7、疗还有争议。不过松果体区肿瘤和脑干星形细胞瘤的放疗较敏感。 3.3 处方选择 3.3.120甘露醇注射液 0.51.0g/kh，静脉输注，2030 分钟内输完。 3.3.2 地塞米松首剂量 12mg，以后 4mg4/d，口服或肌肉注射。 3.3.3 抗肿瘤药物对淋巴瘤或白血病、绒毛膜癌，有时对垂体腺瘤(溴隐停)治疗可能有效。 4 经验指导与预后 颅内肿瘤的预后取决于肿瘤的性质、发生的部位及其治疗是否及时和彻底。良性肿瘤如摘除彻底可获根治。如切除不彻底则预后与该部位的恶性肿瘤相似。颅内肿瘤如不治疗，最后均会导致颅内压增高、昏迷、脑疝而死亡。多数患者在肿瘤还未威胁生命之前，都因继发性视神经萎缩而双目失明。已有继发性视神经萎缩的患者，虽经手术摘除肿瘤，但术后视力仍可继续恶化。肿瘤引起的神经功能障碍(如偏瘫、失语等) 在肿瘤彻底摘除后多数可能有不同程度的恢复。但如肿瘤浸润广泛，破坏范围较广者则功能恢复的可能性不大。脑肿瘤一般较少向颅外转移。良性脑瘤恶变的机会也不多见。但不能因此作为延迟治疗的理由，一般说肿瘤越大，其危害越深，功能的恢复可能性也越小。来自胃肠道、支气管和黑色素瘤的继发性转移预后最差，来自乳腺和肾脏的肿瘤预后最好。
