西安理工大学研究生休学申请表一、申请人基本情况：姓名 学号 学院性别 班级 学科入学年月 培养层次 导师姓名定向委培单位 （选填）申请休学时间 年 月至 年 月二、申请休学理由：申请人签字： 日期：申请人家长签字： 日期：三、校医院（保健科）诊断意见：（选签）负责人签字： 日期：四、指导教师意见：签字： 日期：五、所在学院意见：主管书记签字：日期：主管院长签字：日期：学院公章：六、研究生院培养办审核：学籍负责人签字：日期：七、研究生院主管院长审核：主管院长签字：日期：八、休学证明书领取签字： 日期：注：1、申请者为定向生时，须填写定向委培单位，其他类别学生无需填写；2、申请者因病休学，须校医院诊断意见，其他理由休学者，无需校医院诊断。
