1、申请编号：重庆市绿色建材评价标识申报书申报企业： 申报产品： 申报星级：三星级 二星级 一星级 申报日期： 重庆市城乡建设委员会印制2018 年 4 月填写说明（请在填写申报书前认真阅读本说明）1本申报书适用于一、二、三星级绿色建材标识的申请。2本申报书中带有的条款为选择项，请在适用的中打。3. 本申报书表格中不适用的栏目或数据不详的，在对应的栏中打“ /”。4本申报书所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附页。5请认真填写本申报书及后附的支撑材料，任何瞒报/误报/漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本申请无效。6本申报书及后附的支撑材料填好后，提交至市城乡建设委员会。目 录 申请 表 .1
2、产品生 产使用报告 .3 产品自评 估报告 .5 支撑材 料说明 .26申报企业声明根据重庆市绿色建材评价与标识管理办法的规定，在充分了解绿色建材相关规定和申请程序的基础上，我公司就生产的 （产品）自愿申请重庆市绿色建材评价标识，并承诺履行如下事项：1、申报书内容由本单位组织填写，本单位承诺所填写内容和提供的证明材料均真实、有效，承担所有因失实而引发的各种后果。2、本单位保证遵守重庆市绿色建材评价与标识管理办法及相关管理要求，接受绿色建材评价主管部门监督管理。3、本单位申请的产品无成果、权属争议或纠纷。4、本单位承诺获得绿色建材评价标识后按相关规定使用绿色建材标识证书和标志，并对产品质量负全部
3、责任。5、如未按本声明履行责任义务，后果自负。法人代表（签名）：申报企业（公章）：年 月 日1 申请表一、申报企业基本情况企业名称生产地址 邮政编码注册资金 企业性质成立时间 员工数主营产品 年产量负责人 职务 手机电话 传真 E-mail经办人 部门 手机电话 传真 E-mail近三年经营状况（万元）年度 产值 利润 利税 年产量管理体系认证情况通过 GB/T 19001 质量管理体系认证通过 GB/T 24001 环境管理体系认证通过 GB/T 28001 职业健康安全管理体系认证通过 GB/T 23331 能源管理体系认证执行标准 级别大气污染物排放水平执行标准 级别污水排放水平执行标准
4、 级别噪声排放2执行标准 结果工作场所环境执行标准 级别安全生产标准化二、申报产品基本情况产品名称 规格型号 注册商标 执行标准产品年产量 年销售额行业准入批文号（适用时）生产许可证号（适用时）产品技术指标（请按检测报告如实填写）序号 项目 标准或技术导则要求 产品指标值1233 产品生产使用报告4产品生产使用报告（一）产品介绍（说明：详细介绍所申报产品本身的性能特点、执行标准、应用范围和领域，必要时可附图说明。 ）1 产品简介2 产品规格3 产品技术参数4 产品执行标准5 产品应用领域与适用范围（二）生产控制（说明：请详细描述所申报产品的原材料组成、原材料供应商选择、生产设备型号、生产工艺流
5、程以及质 量控制手段和措施等，必要时可附图说明。 ）1 原料选用2 生产设备3 生产工艺4 质量控制（三）工程应用（说明：请详细描述所申报产品的施工安装说明，包括施工工艺、施工要求等，以及典型的工程应用案例，必要时可附图说明。 ）1 施工安装说明2 工程应用案例5 产品自评估报告6产品自评估报告（一）控制项、评分项自评表申报产品名称 产品类别评价依据 评价指标申报企业评价方法条文号 技术要求支撑材料 判定要点自评结果（是否达标）控制项评价方法条文号 技术要求支撑材料 评分规则 判定要点设定分值自评得分合计评分项一级指标评分项得分注：本表按相关评价技术标准中一级指标分别填写。7（二）加分项自评表
6、申报产品名称 产品类别评价依据 评价指标申报企业评价方法条文号 技术要求支撑材料 评分规则 判定要点设定分值自评得分加分项总加分8（三）绿色建材自评汇总表申报产品名称 产品类别申报企业评价依据评价指标 环境保护 人体健康保护 能源利用 资源利用 产品性能总项数符合项数控制项不符合项数一级指标评分项得分评分项总得分加分项 总得分自评总得分自评结果 三星级 二星级 一星级备注注：本表评分项总得分应按下式计算：Q=A 1W1+A2W2+ A3W3+ A4W4+ A5W5，其中 A1、A2、A3、A4、A5-各一级指标评分项得分，W1、W2、W3、W4、W5-各一 级指标权重系数。9 支撑材料说明申报
7、企业应按照相关评价技术标准要求准备支撑材料，以下为支撑材料清单。1、企业信息支撑材料：营业执照，行业准入证明或生产许可证（适用时）；2、原材料相关支撑材料：原材料清单、原材料合同、原材料清洁生产审核报告等；3、环境保护指标支撑材料：排污许可证、固体废弃物处置方案及实施情况报告、 环境管理体系认证证书、环境监测报告等；4、人体健康保护指标支撑材料：职业健康安全管理体系认证证书、安全生产标准化证书、产品放射性检测报告、绿色生产评价证书、产品有毒有害物质含量检测报告等；5、能源利用指标支撑材料：企业能耗专项统计分析报告、能源管理体系认证证书等；6、资源利用指标支撑材料：原材料检测报告、资源管理制度、淡水消耗（废水回收利用、工业固体废弃物利用）专项分析报告等；7、产品性能指标支撑材料：质量管理体系认证证书、产品型式检测报告、产品合格率统计、产品经济适用性专项说明等；8、加分项支撑材料：新技术认定或评估证书、中国环境产品声明（EPD）报告、中国环境 标志产品十环认证证书、重庆市建设创新奖证明文件、国家或重庆市科学技术奖等奖项证明文件、重庆市高新技术产品认定证书、 标准或 标准设计编制工作证明等。
