1、1癌痛规范化治疗示范病房自评表医院名称： 申报科室： 是否达标指 标 名称 适用范围 标准 评价方法 是 否开展肿瘤科临床诊疗工作 5年以上 床位数30 张 年收治中晚期肿瘤患者 800例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治 200例或 1500例次以上， 三级肿瘤专科医院和三级综合医院 达到重点科室技术标准，每年能够培养 5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6 名以上具有癌痛护理能力的护士实地考察，查阅有关文件、病例资料，查阅医院和科室派员进修和开展培训的资料等。开展肿瘤科临床诊疗工作 5年以上 床位数20 张 年收治中晚期肿瘤患者 400例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗 15
2、0例或 900例次以上 肿瘤科二级肿瘤专科医院和二级综合医院，具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力实地考察，查阅文件资料开展疼痛科临床诊疗工作 2年以上 每年开展癌痛治疗 150例或 1000例次以上，或每年收治癌痛患者 50例以上 三级医院具有每年培训 3名以上癌痛治疗医师、4 名以上癌痛治疗护士的能力实地考察，查阅有关文件、病例资料，查阅医院和科室开展癌痛治疗、参加进修和开展培训的资料等。 开展疼痛科临床诊疗工作 2年以上 每年开展癌痛治疗 80例或 500例次以上 创建示范病房科室基本标准疼痛科二级医院具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力实地考察，查阅文件资料2标准 评价方法 分
3、值 评价扣分原因（1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组1分 完 全 符 合 1分 ， 不 符 合 0分1.组织机构(2分)（2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录查阅成立组织机构文件、会议等相关记录，召开医院相关人员进行座谈。有相关记录并符合要求即得分（下同）。1分 (同上) （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位2分 完 全 符 合 2分 ， 不 符 合 0分 2.制度建立 (3分） （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院
4、医疗质量管理体系，具体措施有落实查阅管理制度的文件资料、项目小组的工作记录等，召开医院相关人员进行座谈 1分 完 全 符 合 1分 ， 不 符 合 0分 （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录1分 完 全 符 合 1分 ， 不 符 合 0分 3.管理评估(2分）（2）积极配合各级评审工作查阅资料和工作记录1分 完 全 符 合 1分 ， 不 符 合 0分 （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求1分 完 全 符 合 1分 ， 不 符 合 0分 医院开展示范病房创建活动组织落实情况(
5、10分)4.人员参与(3分） （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求查阅资料和工作记录，或访谈相关人员，发问卷调查（问卷见附件）2分 完 全 符 合 2分 ， 不 符 合 0分 （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置 2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作对创建科室进行实地考察及作问卷调查（问卷见附件），查阅相关资料2分 完 全 符 合 2分 ， 不 符 合 0分 科室开展示范病房创建活动组织落实情况1.组织管理（10分） （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作现场访谈 2
6、名医生(了解医生对癌痛疼痛评估方法、三阶梯止痛治疗掌握的熟练程度等)3分 完全符合 3分，部分符合1-2分，不符合 0分3（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作现场访谈 2名护士，了解其对疼痛评估方法掌握的熟练程度、对患者疼痛宣教工作的落实情况2分 完全符合 2分，部分符合1分，不符合 1分（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训查阅培训制度和开展培训记录 2分 完全符合 2分，部分符合0分（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册实地考察 1
7、分 完全符合 1分，不符合 0分（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在 8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录抽查 10份 2014年 6月 1日后的癌痛病历，查阅首程记录，有无疼痛原因，部位，性质，评分的全面疼痛评估以及之前是否用过止痛药的具体描述5分 10份合格 5分，9 份合格3分，8 份合格 2分，7 份合格 1分，6 份及以下 0分（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率90%7分 10份合格 7分，9 份合格5分，8 份合格 4分，7 份合格 3分，6 份合格 2分，5份合格 1分，5 份以下0分（3）病程记录体现对
8、疼痛的评估和处理，有疼痛护理单抽查 10份 2014年 6月 1日后的癌痛病例，查阅病程记录或疼痛护理单上有无参照卫生部癌痛规范化诊疗指南对癌痛的性质以及程度进行评估并作出处理，查阅病程记录是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则。 4分 抽查 10份病历完全符合4分，8 份符合 2分，6 份符合 1分，6 份为 0分2.疼痛评估（18分）（4）病床旁有疼痛评分表 实地考察 2分 完全 2分，不符合 0分 （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等现场抽查 3个病人或家属，或抽查 3份住院病例，查阅知情同意书和病程记录3分 均告知 3分，否则 0
9、分 （2）根据 WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为首选给药途径抽查 10份住院病例及处方，查阅用药与疼痛评估是否一致5分 10份合格 5分，8 份合格为 4分，6 份合格 3分，6份以下合格 0分（70分）3.疼痛规范化治疗(38分) （3）根据 WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及 随机现场抽查 10份住院病历，查阅医嘱 6分 75%为 6分，75%为 0 4时有效镇痛,治疗有效率75% 或病程记录 分（4）根据 WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药 随机现场抽查 10份住院病历，查阅医嘱或病程记录6分 每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至 0分（5）根据 WHO三阶梯
10、止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理随机现场抽查 10份住院病历，查阅医嘱或病程记录5分 10份合格 5分，8 份合格为 4分，6 份合格 3分，6份以下合格 0分（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照癌症疼痛诊疗规范癌痛患者规范化诊疗率80%随机现场抽查 2014年 6月 1日后的 10份终末病历，查阅医嘱或病程记录5分 8份以上合格 5分，7 份合格 4分，6 份合格 3分，6份以下合格 0分（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录查阅对难治性、大剂量或疼痛控制不良的患者的会诊制度，或随
11、机抽查 2014年 6月 1日后的会诊记录3分 符合 3分，不符合 0分 （8）对门诊癌痛患者进行疼痛筛查及评估，筛查率80%，评估率95%抽查门诊病历 5份，有评估记录为合格 5分 5份合格 5分，4 份合格为 4分，3 份合格 3分，3份以下合格 0分（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训查看宣教时间表、宣教内容以及讲课教师和会议照片记录等有关资料2分 完整 2分，不完整 1分，无 0分4.患者教育（4 分） （2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏实地考察公示情况 2分 (同上) （1）指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药物用药指导
12、查阅：药历用药指导记录（有患者签字）2分 完全符合 2分，不符合 0分药剂管1.人员参与(4分）（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导查阅定期癌痛药物处方和医嘱点评报告、反馈和整改记录2分 完全符合 2分，不符合 0分52.药品配备(6分）（1）医院按照 WHO止痛原则,提供至少 3个品种以上的阿片类控缓释镇痛药物，规格、剂型配套齐全（2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物（3）提供用于滴定和爆发痛治疗的即释吗啡片剂（一）资料查阅：本院麻醉药品目录药品购进记录（二）现场：药库、药房、抢救车贮存的麻醉药品及阿片类中毒解救药6分 完全符合 6分，不符合 0分（1）为门
13、（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法有关规定。6分 每张不合格处方扣 1分，最多扣除 6分理（18分）3.处方管理(8分） （2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物（一）查阅文件资料：专用病历档案留存医院，包括：诊断、患者知情同意书、身份证复印件；抽查门急诊处方50份，要求书写规范、用法用量正确、处方量合规（二）药剂人员访谈：对国家麻醉药品的相关法规了解情况2分 符合 2分，不符合 0分 麻醉科（2 分）（1）开展麻醉工作 5年以上，有专业麻醉、监护与急救设备。（2）三级医院每年独立开展全身麻醉 800例以上、神经阻滞麻醉 1500例以上。（3）二级医院每年独立
14、开展全省麻醉 300例以上、神经阻滞麻醉 800例以上。查阅资料记录 2分 符合 2分，不符合 0分 （1）体温单中，是否有疼痛评估记录 查阅运行病历 3份，结合临床评估是否符合要求2分 符合 2分，不符合 0分 1.疼痛评估（4 分） （2）对门诊、住院癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录（推荐使用公共微信平台，建立热线电话等）查阅相关记录， 4分 完全符合 4分，不符合 0分（1）开展疼痛科临床诊疗工作 2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位 5张以上3分 三级医院床位数10 张为3分，不符合为 0分；二级医院床位数5 张为 3分，不符合为 0分）考查项目(加分项,共20分)
15、2.疼痛科（6 分）（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力实地考察，提供 3份以上介入治疗病历3分 符合 3分，不符合 0分 6（1）三级医院每年培训医护和药学人员300 人次，二级医院培训100 人次 查阅相关记录，签到册和会议照片 5分 符合 5分，不符合 0分 3.科研教育（10分）（2）三级医院每年发表国家级论文 5篇以上，二级医院每年发表省级论文 2篇以上 查看资料 3分 符合 3分，不符合 0分 7附件：中华人民共和国卫生部令第 53号处方管理办法有关规定2007年 5月起施行的处方管理办法规定：门诊癌痛患者和中重度癌痛患者开具麻醉药品控缓释制剂每张处方可开 15日常用量。第二十四条规定：门（急）诊癌痛患者和中重度癌痛患者开具麻醉药品控缓释制剂每张处方不得超过 15日常用量。麻、一精药品处方用量注射剂 控缓释制剂 其他剂型一般患者 1次常用量 7日常用量 3日常用量癌痛和中重度慢痛患者 3日常用量 15日常用量 7日常用量哌醋甲酯 治疗儿童多动症：15 日常用量盐酸二氢埃托啡 一次用量盐酸哌替啶 一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者 逐日开具，每张处方为 1日常用量
